介護タクシー（患者等輸送限定）経営許可申請書.docVIP

特定旅客自動車運送事業経営許可申請書作成の手引き　　　 本申請は、介護報酬の支払い対象となることを前提として、医療施設等と自宅等との間で複数の要介護者の送迎輸送を介護サービス事業者が行う場合であって、以下の要件を満たすときに限ります。 申請者たる介護サービス事業者と運送需要者たる複数の要介護者との間で介護サービスの利用に関する契約（運送契約で有ることが明示されていない場合を含む。）が締結されていること。 運送需要者たる複数の要介護者が同一の運送目的を有していること。 ①の契約の内容を証する書面が作成されていること。 運送需要者たる複数の要介護者は、要介護認定を受け、特定の市町村から介護報酬の支払いを受け得る資格を有すること。 会員制により運送需要者たる複数の要介護者が特定されている場合であって、申請者たる介護サービス事業者の作成する会員リスト等により、申請者が個々の運送需要者を明確に把握していると認められること。 　特定旅客自動車運送事業の経営許可を申請する者は、下記法令等に基づいた申請書を提出する必要があります。 記 　　○ 道路運送法第４３条 ○ 道路運送法施行規則第２７条第１項及び第２８条 ○ 特定旅客自動車運送事業の経営許可申請事案の審査基準」（平成１４年１月３１日付け九州運輸局公示第６６号） この手引きは、九州運輸局管内において許可申請する場合の参考として作成したものです。ご不明な点、問い合わせなどは、最寄りの運輸支局輸送課又は九州運輸局自動車交通部旅客第二課まで問い合わせ願います。 　　　　九州運輸局自動車交通部旅客第二課 　　　　　　〒８１２－００１３ 　　　　　　福岡県福岡市博多区博多駅東２丁目１０－７ 　　　　　　TEL０９２－４７２－２５２７ 九州運輸局各運輸支局 　　　　福岡運輸支局　輸送課　　　TEL０９２－６７３－１１９１ 佐賀運輸支局　企画輸送課　TEL０９５２－３０－７２７１ 長崎運輸支局　輸送課　　　TEL０９５－８３９－４７４７ 熊本運輸支局　輸送課　　　TEL０９６－３６９－３１５５ 大分運輸支局　輸送課　　　TEL０９７－５５８－２１０７ 宮崎運輸支局　輸送課　　　TEL０９８５－５１－３９５２ 鹿児島運輸支局輸送課　　　TEL０９９－２６１－９１９２ 特定旅客自動車運送事業経営許可申請書様式例 ※ 申請書作成にあたっての注意事項 ◎申請書提出先及び提出部数 A.提出先は、営業所の所在地を管轄する運輸支局です。 B.提出部数は、九州運輸局長あてに１部（正本）、営業所を管轄する運輸支局分 として１部、申請者控えとして１部、合計３部作成してください。 C.申請は、原則として随時受付します。 ※ 標準処理期間は申請の日から２ヶ月となっています。 ◎申請書様式 申請書は、Ａ４判縦?横書き?左とじとして下さい。 ※ 本書中、赤字部分は記載上の注意事項等です。申請書として使用する場合は、削除願います。 平成　　年　　月　　日 　　九州運輸局長　殿 　　　　　　住　　所 　　　　　　氏名又は名称 　　　　　　（法人にあっては代表者名） 　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 　　　　　　　　　　 連絡先（電話番号、担当者） 特定旅客自動車運送事業経営許可申請書 今般、下記のとおり特定旅客自動車運送事業を経営したく、道路運送法第４３条の 規定により関係書類を添えて申請いたします。 記 １．氏名又は名称及び住所 住　　所 氏名又は名称 （法人にあっては代表者名） ２．事業の種別 　　 特定旅客自動車運送事業 　３．運送需要者の氏名又は、名称及び住所並びに運送しようとする旅客の範囲 　要介護認定等を受け、申請者たる○○○との間で、介護サービスの利用等に関する契約を締結する、会員リスト等に掲載されているもので、市町村から介護報酬の支払い対象となる輸送に限る。 ３．事業計画 　　①営業区域 　　　○○県　 ②主たる事務所及び営業所の名称及び位置 　 　?主たる事務所の名称及び位置 　 　 名 称 ○○○○（法人名又は屋号） 　 　 位 置 ○○市○○町○丁目○番○○号 　　　?営業所の名称及び位置 　 　名 称　○○営業所 　 　 位 置 ○○市○○町○丁目○番○○号 　③営業所ごとに配置する事業用自動車の数並びにその種別ごとの数 ?事業用自動車の総数　　○○両 営業所 軽 小型 中型 　大型 特大 合計 ○○営業所 ○両 ○両 ○両 ○両　 ○両 ○両 備　考　３ナンバー、５ナンバー、８ナンバーの別を記