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名山县人民医院 住院部内科医疗质量管理考核方案 为全面提高医疗质量，本着“一切以病人为中心”和“兼顾公平，奖优罚劣，重在激励”的指导思想，促进医疗质量的持续改进和管理创新。科室成立质控小组，建立质量考核评价长效机制，依据医疗质量考核标准和考核细则，负责每月对科室医疗质量进行检查、考核、评价，制成质控考核通报及时向科内传达，并逐步与个人绩效和奖惩挂钩。附考核细则： 考核人员 考核时间 考核内容 考核方法 得分 首诊负责制度 首诊医师及护士应严格执行首诊负责制。如有推诿病人发生每次扣10分。 会诊制度 严格执行会诊制度，登记会诊申请时间，实到时间，会诊医师签名等，每月检查，主管医生未登记者扣5分。 常规会诊应在24小时内完成，延误者每次扣5分。 急重症会诊被邀人员应在10分钟内到位，延误者每次扣10分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负。 病例讨论制度 每周星期四9:30-10:00进行死亡病例讨论，全体医生、护士长、责任护士必须参加，无故缺席、迟到、早退者扣10分。 死亡、疑难危重病例讨论应有详细记录，每月检查记录本，无记录者扣10分，记录不全扣5分。 重大抢救及特殊病例报告制度 重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或特殊病例报告记录，并于24小时内完成。无记录者每次扣10分。延误记录者每次扣5分。 转科转院制度 科室建立转院转科登记本，转院转科漏登者一次扣5分，记录不全者一次扣2分。 临床药事管理制度 不合理用药发生一次扣5分，以医务科、药剂科检查为准。 临床输血管理制度 未做输血前检查的一次扣10分。未执行双签字的一次扣5分。输血申请单及输血治疗同意书填写有缺陷的每次扣5分。输血当天无输血病程记录的每次扣5分。 医患沟通制度 未按规定告知入院须知、未签字的每次扣5分。各种知情同意书未按规定填写、未签字的每次扣5分。 医院感染管理制度 二级医院感染率6-8 %，对发生医院感染的病例进行详细登记，无登记及报告者一例扣15分。医院感染散发病例应于24小时内上报，迟报一例扣5分。暴发流行应于12小时内上报，迟报一例扣10分。 传染病登记报告制度 传染病报告率100%。漏报一例扣20分，迟报一例扣10分。未进行终末消毒和登记者扣5分。 病历管理制度 加强病历管理，防止病历丢失，病历如有丢失，立即上报科室或医务科。如果瞒报或不报一经查实扣30分，并追究当事人的责任。 未经医务科同意，私自借阅、复印的，发现一次扣5分，并追究当事人责任。 医疗纠纷和医疗缺陷管理制度 发生医疗纠纷和医疗缺陷当事人应立即上报科主任或护士长，未上报者扣20分。未上报院部扣科室负责人20分。 行为规范制度 工作人员上班应衣帽整齐，佩戴工作牌，按规定戴口罩、帽子、手套。不遵守规定的，发现一次扣5分。 业务学习及三基三严培训制度 科室建立业务学习和“三基三严”培训制度，每月至少有一次业务学习和“三基三严”培训。主讲人员每次奖励50分，参加人员一次奖励20分。迟到或早退者不得分。缺席者扣5分。 值班、交接班制度 值班不得擅自离岗，进行不定期抽查，发现一次扣10分。 科室设立专用交接班记录本，每月不定期检查至少一次以上，每漏记一次扣值班人员5分。 值班每收治一例病人主治医师奖励10分、医师奖励8分（17:30-次日8:30）；主管护师奖励10分、护师奖励8分、护士奖励6分（18:30-次日8:30）。新入3岁以内婴幼儿、病危、抢救病人每例各加5分。若有预案班参加者分值减半。参照护士夜查房，每次最高扣：主管护师10分，护师6分，护士5分。 护理查房制度 护士四人一组实行分床管理病人，采取直接询问病人或家属的方式进行检查（当月病人总满意度和床位使用率基数各为50分）。责任组长、办公护士每人每月加50分。 完成指令性任务 服从安排圆满完成医院及科室指令性任务的（外出义诊、短期学习、支援等），每人每次加20分。 学术论文 提高学术水平、活跃学术氛围。全国公开发表论文每篇奖励50分，市级以上交流论文每篇奖励20分。 2010年7月内 科 会 议 签 到 表 会议内容：　 时间：　 地点：　 主持：　 记录：　 姓 名 签到 离开 备注 王燕 黄丽佳 彭尚琼 杨尚秀 刘锦 李莉 马广洁 何晓英 李正秋 李艳 张海雁 周永丽 罗泽华 王瑞锦 曾丽 杨林 李光霞 高明珍 王堃 董泽波