《殘疾人士院舍實務守則》修訂版擬稿.docVIP

《殘疾人士院舍條例》 豁免證明書／*申請 提交本申請表前，請參閱第7-8頁的備註 申請人／申請人代表須用中文或英文填寫本表格第一、第二、第三或第四、第五(甲)或(乙)及第六部分，並把填妥的申請表連同所需文件及圖則以掛號郵遞方式寄交或親自送交殘疾人士院舍牌照事務處（牌照處）。若申請表上的資料有任何改變，申請人須盡快以書面通知牌照處。牌照處的查詢電話號碼：2891 6379。 第一部分 請在適當的方格內加上「(」號 第4部第11(1)條的規 □　現根據《殘疾人士院舍條例》第4部第12條 現有豁免證明書編號 ﹕_________________________________ □　現根據《殘疾人士院舍條例》第3部第7(1)條的規 □　現根據《殘疾人士院舍條例》第3部第8條 現有牌照編號 ﹕_________________________________ 第二部分 有關申請豁免證明書／牌照*的殘疾人士院舍的詳情 （一） 殘疾人士院舍名稱（英文）： _____________________________________ ________________________________________________________________ （二） 殘疾人士院舍名稱（中文）： ______________________________________ （三） 殘疾人士院舍地址（請提供詳細地址，其須與商業登記證、商業登記申請書，以及差餉繳款通知書上的地址相同）： 香港／九龍／新界 * _________________________________________________________________ 地區 街道名稱及門牌號數／屋邨名稱及／或地段編號 _________________________________________________________________ 大廈名稱 座 樓 室 電話號碼： ______________________________________________________ 傳真號碼： ______________________________________________________ 電郵地址（如適用）﹕____________________________________________ （七） 殘疾人士院舍佔用所在樓宇的層數：__________層 （八） 殘疾人士院舍佔用所在樓宇的單位數目： _____________個單位 （九） 殘疾人士院舍的營運性質：（請在適當的方格內加上「(」號） □　受資助 □　自負盈虧及非牟利 □　私營 □　其他性質（） 殘疾人士院舍的種類：（有關殘疾人士院舍的分類，載於《殘疾人士院舍實務守則》第二章；請在適當的方格內加上「(」號） □　高度照顧院舍 □　中度照顧院舍 □　低度照顧院舍 （十一）殘疾人士院舍的處所是：（請在適當的方格內加上「(」號，並提供下文備註（三）(6)項所指定的證明文件） □　自置物業 □　租用物業 □　租用政府土地 □　部分自置及部分租用物業 －自置物業單位：_____________________________________________ －租用物業單位：_____________________________________________ （十二）殘疾人士院舍可收納的名額及已入住的人數： 宿位數目 現時入住人數 高度照顧宿位 中度照顧宿位 低度照顧宿位 總數 （十三) 殘疾人士院舍的實用樓面面積：（面積大小應與隨本申請表提交的圖則上所訂明者相同） _______________平方米 （十四） 殘疾人士院舍是：（請在適當的方格內加上「(」號） □　擬開辦的服務／業務 □　營辦中的服務／業務 （十五） 殘疾人士院舍開辦／擬將開辦*服務／業務的日期： _________________年___________ 月____________日 （十六） 每名住客每月所付的費用： 最低： ___________________ 元 最高： ___________________ 元 第三部分 殘疾人士院舍業務擁有權（如殘疾人士院舍屬根據《商業登記條例》（第310章）向稅務局註冊的私營機構，