探讨远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区的特点.docVIP

探讨远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区的特点 　　摘要： [目的]探讨远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区的特点。[方法]2002年6月～XX年7月行远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区皮肤软组织缺损58例，其中创面合并有足跟部空洞形成者10例，创面位于跟底行皮神经吻合13例，皮瓣面积8 cm×4 cm～20 cm×15 cm，皮瓣的切取采用先显露穿支血管后游离皮瓣的方法。[结果]本组58例皮瓣中，46例完全存活，12例远端浅表或部分坏死，经换药、Ⅱ期缝合或植皮后创面愈合。经术后1～34个月随访，皮瓣均外观较满意，感染控制且无复发，无慢性溃疡及压疮形成，行走功能好。[结论]远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区创面具有血运丰富，成活面积大，手术简单，成功率高，可重建保护性感觉的优点，大部分足跟区皮肤软组织缺损可用该皮瓣修复。 　　关键词： 腓肠神经; 外科皮瓣; 足跟区; 软组织缺损; 修复 　　随着摩托车等交通事故的增多，足跟区损伤的病例经常遇到。足跟区损伤后皮肤软组织缺损常伴有跟腱、跟骨、关节外露，治疗比较困难。自1992年Masquelet[1]报告腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学及临床应用以来，该皮瓣在临床得到了广泛应用[2～4]。远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣尤其适用于足跟区皮肤软组织缺损。自2002年6月～XX年7月，作者应用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟区皮肤软组织缺损58例，获得较好疗效。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组56例患者，58例皮瓣，男41例，女15例;年龄3～70岁，其中3～10岁18例。摩托车轮绞伤32例，汽车车祸伤14例，压砸伤3例，打球致跟腱断裂继发跟后区皮肤软组织缺损3例，烫伤2例，耕田机及电风扇伤各1例。创面均累及足跟区，合并跟腱、跟骨或关节外露，或者合并跟底负重面不稳定性瘢痕，其中9例创面位于跟后区合并跟腱断裂、缺损，同时行腓骨短肌腱重建跟腱;10例创面合并有足跟部空洞形成，行远端带筋膜皮下组织瓣的皮瓣修复，远端筋膜皮下组织瓣用于填塞空腔;13例创面位于跟底，将皮瓣远端腓肠神经与受区皮神经吻合。皮瓣旋转点在外踝尖上5～12 cm处;皮瓣筋膜蒂长3～16 cm，宽3～5 cm;皮瓣面积最大20 cm×15 cm，最小8 cm×4 cm。 　　1.2 手术方法 　　采用患肢在上的侧卧位，术中可根据具体需要调整体位。 　　受区处理：受区常规行感染坏死病灶清除术，感染严重者，放置引流管持续冲洗引流。 　　皮瓣设计：以术前彩超探测腓动脉最靠近创面的肌间隔皮肤穿支为旋转点，以外踝后缘与跟腱外侧缘连线的中点至腘窝中点的连线为轴心线。筋膜蒂的长度为旋转点至创面近端的距离加上2 cm，宽度为3～5 cm;筋膜蒂上带宽约2 cm的皮桥。依创面形状和大小剪取布样，按布样大小周缘放大1～2 cm后描出皮瓣轮廓。如合并有空洞形成者，则根据创面空腔大小在皮瓣上方设计筋膜皮下组织瓣，并以虚线描出。 腓动脉穿支血管的暴露：先切开皮瓣筋膜蒂上皮条的后缘及蒂部下端轴心线的皮肤，真皮下带薄层脂肪组织向后锐性游离至筋膜蒂的后缘设计线;再切开筋膜蒂的后缘至深筋膜下，并沿后缘设计线的延长线切开明通道至创面;在深筋膜下从后向前游离筋膜蒂及其下方的明通道至肌间隔，并向前牵开，于旋转点附近找到肌间隔皮肤穿支。对比设计的旋转点与穿支的位置，必要时将旋转点调整至穿支处，皮瓣的位置亦相应调整。同样切开游离筋膜蒂上皮条前缘的皮肤。 　　皮瓣的游离及转位：切开皮瓣的上缘及其上方轴心线的皮肤，真皮下带薄层脂肪向两侧锐性游离筋膜皮下组织瓣的皮肤层;然后切开筋膜皮下组织瓣的上缘，结扎切断小隐静脉，如需重建感觉，则向近端游离一定长度的腓肠内外侧皮神经，并将其带入皮瓣;切开筋膜皮下组织瓣及皮瓣的两侧，并于深筋膜下平面游离，且游离筋膜蒂至穿支处。如合并跟腱止点断裂或跟腱缺损，则以腓骨短肌腱转位重建跟腱;如创面合并有跟底空洞形成，则皮瓣远端带筋膜皮下组织瓣用来填塞空腔，控制感染;如创面位于跟底，则将腓肠神经与受区皮神经吻合。皮瓣与创缘皮肤无张力缝合。 　　供区处理：创面宽度5 cm者，适当缩小创面后取皮片移植覆盖。 　　2 结 果 　　58例皮瓣中，46例完全存活，12例远端浅表或部分坏死，经换药、Ⅱ期清创缝合或植皮后创面愈合。经术后1～34个月随访，皮瓣外观均较满意，感染控制且无复发，无慢性溃疡及压疮形成。行腓肠神经与受区皮神经吻合的13例皮瓣，经术后平均12个月随访，均恢复保护性痛触觉，皮瓣两点辨别觉为8～20 mm;行腓骨短肌腱重建跟腱9例，术后跟腱未发生再次断裂，行走功能均基本恢复正常。 　　典型病例： 　　患者，男，9岁，因摩托车轮绞伤致右跟骨骨折，跟底、跟后区皮肤软组织缺损10 d入院。创