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家庭入户调查问卷 居住地点： 省 市 区（县） 社区（村） 填写时间： 被调查者电话： 问卷编号： 第一部分：人口学背景资料 （一）被调查者个体特征 1. 年龄（岁）: _____ ___ 2. 性别: _ _____ 1 男 2 女 3. 您目前的婚姻状况? ________ 1 未婚 2 已婚 3 其他 4. 您是什么户口__ ____ 1 城镇 2 农村 5. 您的最高教育程度是什么？ 1 小学毕业及以下 2 初中毕业 3高中毕业 4中等技术学校、职业学校毕业 5 大专或大学毕业 6 硕士及以上 9 不知道 6. 您现在有工作吗? 0 有 1 没有（跳到第8题） 7. 您现在从事的工作是 （直接填写） 8. 您个人过去一年平均年收入（含工资、奖金福利等） 元 （二）被调查者居民户信息 9. 家里一共几口人_________，其中有 个小孩（18周岁以下） 10. 家里有几个孩子在上学_______ 1 没有 2 一个 3两个 4三个及以上 11. 是否属于干部家庭（含村干部）？ （* 至少有一名成员担任干部） 1 是 2 不是 12. 家中有成员在外务工吗？ 1 有 2 没有 13. 过去一年家庭全部可支配收入/纯收入总计大概有多少？ （* 请尽可能写出具体数字） 1 5000元以下 2 5千—1万元 3 1万—2万元 4 2万—4万元 5 4万—6万元 6 6万元—8万元 7 8万元—10万元 8 10万元以上 14. 过去一年家庭收入的主要来源渠道： 1 固定工作工资收入 2 外出务工收入 3 退休工资收入 4 农业收入 5 政府救济收入 6 亲戚朋友救济收入 7个体经营收入 8 其他 第二部分：环境基本公共服务实际需求与治理 （一）环境主观评价及支付意愿调查 15．您对政府在以下方面做的工作满意吗。（打“√”） 分项基本公共服务 A满意 B一般 C不满意 D不知道 义务教育（小学、初中） 疾病防治 文化馆（站）、图书馆、博物馆等 就业信息提供和就业培训 环境污染与改善 社会保险与社会救济 16．请您根据实际需求和投入迫切程度，对以下基本公共服务进行排序。（在第2列从高到低进行排序：1-6） 义务教育（小学、初中） 疾病防治 文化馆（站）、图书馆、博物馆等 就业信息提供和就业培训 环境污染与改善 社会保险与社会救济 17． 您对本社区/村环境方面综合（主要包括水、空气、噪音、固体废物等）评价是 1 很好 2 较好 3 一般 4 较差 5 很差 -9 不知道 18．您对离您最近的河流、湖泊、池塘、水库等水体的综合评价是 1 第一档：水质良好，简单沉淀过滤后即可饮用。（一类水质） 2 第二档：水质受轻度污染，经常规净化处理(如絮凝、沉淀、过滤、消毒等)，其水质即可供生活饮用。（二类水质） 3 第三档：水质有一定污染，一般用于养鱼或游泳。（三类水质） 4 第四档：水质有较大污染，工业用水、划船等人体非直接接触的娱乐用水（四类水质） 5 第五档：水质重度污染，农业用水（如灌溉）及一般景观要求用水。（五类水质） 19. 您认为离您最近的河流、湖泊、池塘、水库等水体的污染源包括 （可多选） 1 水生植物大量繁殖 2 家庭、企事业单位排放的废水 3 生活垃圾（如垃圾掩埋渗出水） 4 农业生产的化学农药和化肥 5农牧业污染（牲畜粪便等）