护理文件管制度.doc

兰大一院—— 护理文件管理制度 文件名称 护理文件管理制度 编写部门/人 护理部 编写日期 2011年4月 审核人 张彩云 批准人 刘晓菊 修订次数 1 修订日期 2013年6月 修改 □大部分内容更改/增加 □句/段更改 ■少部分内容更改/增加 □新文件 目 录一、护理文件管理制度二、护理文书书写制度三、护理文件建立与修订制度四、护理人员技术档案管理制度 一、护理文件管理制度 1.各项护理文件书写应及时、准确、真实。 2.护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。 3.病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。 4.病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。 5.体温单、医嘱单（长嘱、临时）、护理记录单、手术护理记录单与医疗文书同时归档由病案室统一保存。 6.护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量，做好质控记录。 二、护理文书书写制度 1.基本要求 ⑴护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 ⑵护理文书在计算机上直接书写，使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点和页数正确。 ⑶护理文书应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员书写记录，必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。 ⑷因抢救患者，未能及时书写护理记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 ⑸护士长定期审查、修改护士书写护理文书，修改时必须保持原记录清楚、可辨，注明修改时间并签名。 2.体温单 ⑴体温单眉栏中的患者姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号及日期栏中的住院日期和住院天数由计算机自动获取。 ⑵体温单眉栏上诊断的录入应在患者入院分配床位后，录入生命体征的同时在体温单数据页面上录入。 ⑶患者入院、出院、手术、分娩、转科、死亡应在体温单40℃～42℃之间的格内竖式注明，注明方式应在体温单数据页面上的相应格内打勾即可。手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在在体温单数据页面上的相应格内打勾，体温单上即显示“手术”，二次术后第一日为“1/2”手术后日数填写直至14天为止。转科由转入科室填写。 　　⑷体温、脉搏、呼吸图的绘制： 体温曲线的绘制：将所测体温填于计算机的体温单数据页面上。体温单上口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，测得体温应填于体温单数据页面上降温前体温时间栏的降温格内，体温单上以红“○”表示，并用红虚线相连。体温不升（低于35℃者），在体温单数据页面的“不升”格内打勾，即在体温单呼吸栏下显示体温“不升”的标记。测温时病人不在者，事后要补测，并填在相应时间内。 脉搏曲线的绘制：脉搏用红“·”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 　　呼吸曲线的绘制：呼吸用红“○”表示，两次呼吸之间用红直线相连。⑸在呼吸栏以下各栏用红笔记录大便次数、摄入液量、小便次数及量、排出液量（呕吐量、引流量、痰量）、体重、血压、药物过敏等内容，记录时在体温单数据页面的相应格内直接填写数据即可。 　　项目栏内若已注明计量单位名称，只需填数字，不必写明单位。 　　大小便：失禁或人工肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示。 　　大便次数：于测体温时询问，结果应记入当天的大便栏内。 血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱测量血压并及时记录。 体重：新入院病人应测量体重，住院病人每周测体重一次，结果记录于当天的体重格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”或“卧床”表示。 药物皮试阳性结果或过敏反应的药物名称，应填于体温单数据页面空白栏内，并于每次更换体温单时转录过来。 3.医嘱单 ⑴医嘱由医生按时间顺序直接在计算机上开立。 ⑵长期医嘱开立在长期医嘱栏内，注明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。 ⑶长期备用医嘱开立在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做录入，并注明执行时间。 ⑷临时医嘱开立在临时医嘱栏内，注明执行时间。 ⑸临时备用医嘱执行后，在临时医嘱栏内录入一次，未用者不予录入。 　　⑹药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。阴性结果以“-”注明，阳性结果以红色“+”符号注明并在体温单、病历上做醒目标志。执行者在相应的执行单上签名。 　　⑺凡转科、手术、分娩或整理医嘱