産学官共同研究開発事業-f.docVIP

（ 様 式 １ ）　 平成　　年　　月　　日 福岡水素エネルギー戦略会議　会長　殿 （提案代表者） 住所： 名称?代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　　 福岡水素エネルギー戦略会議 平成２６年度製品開発支援事業 実施提案書の提出について 福岡水素エネルギー戦略会議製品開発支援事業に係る実施提案書を別添のとおり提出します。  助成対象区分 テーマ名 （採択の場合、テーマ名は公開します。） ２．開発期間 平成　　年　　月　～　平成　　年　　月　（　　　年　　　月） ３．開発統括責任者 ※ 製品開発統括責任者プロフィール（様式：11頁）を別途提出のこと。 所属 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 役職 ：　　 氏名 ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所 ： 〒　　　－　 TEL ： 　　　　　　　　　　　　　　FAX ：　 E-MAIL : ４．開発の目的?目標 ※ 目的?目標を、具体的かつ定量的に150字程度で記載のこと。 ５．共同開発チーム構成 ※ 本製品開発に参画する企業?機関等（提案代表者を含む。）を全て記載のこと。 ※ 企業については、企業概要書（様式：12頁）を別途提出のこと。 【構成員①】 (1) 企業名?機関名： (2) 共同開発チームにおける役割： (3) 連絡先窓口 ?役職 ： ?氏名 ：　　　　　　　 ?住所 ： 〒　　　－　 ?TEL ：　　　　　　　　　　　　　　FAX ：　 ?E-MAIL : 【構成員②】 (1) 企業名?機関名： (2) 共同開発チームにおける役割： (3) 連絡先窓口 ?役職 ： ?氏名 ：　　　　　　　 ?住所 ： 〒　　　－　 ?TEL ：　　　　　　　　　　　　　　FAX ：　 ?E-MAIL : 【構成員③】 (1) 企業名?機関名： (2) 共同開発チームにおける役割： (3) 連絡先窓口 ?役職 ： ?氏名 ：　　　　　　　 ?住所 ： 〒　　　－　 ?TEL ：　　　　　　　　　　　　　　FAX ：　 ?E-MAIL : ６．開発テーマをとりまく状況 （１）産業界の状況?ニーズ （２）従来技術の課題 ７．提案テーマの基礎となる保有技術（シーズ） （１）保有技術の概要（レベル，新規性などを具体的に記載のこと。） （２）参考資料（主要な参考資料名を最大３個記載し、その参考資料を１部添付のこと。） ① ② ③ ８．製品開発内容 (1) 開発項目 ※製品開発目的?目標を達成するため、どのような製品開発を行うのか具体的に記載のこと。 　（１）　○○○○○○○○技術の確立　　 （担当：㈱Ａ産業、Ｃ技術センター） 　　 　（２）　○○○○○○○○の研究　　　　　 （担当：Ｂ大学、Ｃ技術センター） 　（３）　○○○○○○○○の評価　　　　　 （担当：㈱Ａ産業、Ｂ大学）  (2) ポンチ絵 ※ 素人にも分かるように、製品開発の全体概要?方法等をビジュアル(図表?写真等)で表現すること。 （１頁以内） ９．チーム連携図 ※ 素人にも分かるように、共同開発チーム内の役割分担や連携を図で記載のこと。 １０．他の公募事業への申請状況 ※ 本提案と類似内容を他の公募事業へ重複提案している場合、その内容を具体的に記載のこと。 １１．開発成果の事業化方針 ※（事業化研究枠）参画企業等の具体的な事業化計画を記載のこと。 ※（可能性調査枠）事業化計画の作成に向けた、ヒアリング調査の方針等を記載のこと。 １２．研究成果の市場性（事業化研究枠のみ記入） ※ 製品開発成果として生じる製品等の市場における優位性、想定される市場規模?取引先、市場占有率の可能性などを具体的かつ定量的に記載のこと。 １３．地域への経済波及効果（事業化研究枠のみ記入） ※ 製品開発成果が九州?福岡地域に与える経済波及効果を定量的に記載のこと。 １４．開発経費（概算） (1) プロジェクト全体の費目別経費一覧（単位：千円） 費目 開発経費（総額） ①機械装置費 ②消耗品費 ③委託費 ④調査旅費 ⑤その他経費 総　　計 (2) 機関毎の費目別経費一覧（単位：千円）（可能性調査枠は１年次のみ記入） 機関名 担当テーマ (サブテーマ番号) 機関別 開発経費 １年次 ２年次 ３年次 ① ① ① ② ② ② ③ ③ ③ ④ ④ ④ ⑤ ⑤ ⑤