産業交流拠点施設整備事業-iwaki.docVIP

提案書（様式１） 事務局記入 月　　日受付 番号（テーマ：番号） （　　：　　） 分野 学?産?再?医?組?農 申請日 平成25年　　月　　日 公益社団法人いわき産学官ネットワーク協会会長　様 提案者（実施主体）※中心となる主体企業?団体等名を記載してください。 組織?団体名　 職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 提案者（連 携 先）※連携体で申請する場合は記載してください。 組織?団体名　 職?氏名　　　　　　　　　　　　　　 　　　? 産学官連携?技術開発支援事業　提案者概要書 提案事業の名称（４０文字以内） 応募テーマ（該当するもの１つに○をつける） 産業分野（該当するもの１つに○をつける） Ⅰ 産学官連携事業 産?学連携事業 産?産連携事業 Ⅱ 成長戦略産業事業 再生可能 エネルギー 医療? 福祉 組込みシステム Ⅲ 農商工連携事業 提案者の区分（該当するものに○をつける。複数の主体によって組織される場合は、該当するものに○をし、中心主体に◎ テーマⅠ「産学官連携事業」の「産?学連携事業」については必ず民間事業者と高等教育機関に◎と○を記入する テーマⅢ「農商工連携事業」については必ず農林漁業者に◎または○を記入する 主体区分 民間事業者 特定非営利活動法人?各種団体等 高等教育機関 農林漁業者 設立区分 既に設立されている組織 本事業のために設立される組織 提案者の概要（連携体で申請する場合は、実施主体（中心主体）となる企業?団体等の概要を記載してください。） 所 在 地 〒 設立年月 　　　　　　　　年　　　　　　　月 資本金 円 従業員数 人（うち常勤従業員　　　人） ＨＰ http:// 事業内容 主要製品 ?サービス 連 絡 先 担 当 者 職?氏名 電話?FAX 電話　　　　　（　　　　　） FAX　　　　　　（　　　　　　） メールアドレス 　　　＠　　　　　　　　　　　　　（連絡はメールが中心となります） 提案書（様式２） 産学官連携?技術開発支援事業　提案概要説明書 記入スペースは適宜増枠可能（様式２で最大３枚まで） 提案概要 １． 事業の 全体像 （１） 販売する商品?サービスの内容 （２） 商品?サービスの販売先、マーケット （３） 必要な技術、ノウハウ、経営資源等 （４） 全体スケジュール（事業化の目標） ２． 本事業の実施内容 （１） 現在までの取組み状況と課題 （２） 課題の解決に向けた取組み内容 （３） 本事業の実施体制 区　分 企業?団体等名 事業実施上の役割等 実施主体 連 携 者 連 携 者 連 携 者 連 携 者 連 携 者 （４） 本事業（今年度）の実施スケジュール ３． 本事業実施による成果 （１） 定性的な成果 （２） 定量的な成果 ４． 次年度以降の取り組み （１） 当面の事業計画 （3ヵ年の計画） H２6 H２７ H２８ ５． その他 提案書（様式３） 産学官連携?技術開発支援事業　提案アピール書 記入スペースは適宜増枠可能（様式３で最大３枚まで） アピール内容 １． 実現性? 将来性 （１）「優位性」 商品?サービスのセールスポイントや特色、優位性等 （２）「市場性」 商品?サービスの市場状況や規模、将来見込み、競合先との差別化等 （3）「確実性」 採算性など確実性はあるか、地域での実現可能性を高める要因があるか、これまでの蓄積など迅速にスタートできる体制かなど、採算性?確実性をアピールする点等 （4）「実施体制」 実施体制の特色や強み、上記を反映させた点等 ２． 地域経済への波及効果 （１）「直接効果」 雇用増や売上増の見込み等 （２）「間接効果」 他の産業との相乗効果、地域資源活用による効果等 ３． テーマ別独自評価項目 ???別の評価項目内容に沿った説明を記載 提案書（様式４） 産学官連携?技術開発支援事業　概算所要額 不要な費目欄は削除可 区分 科目 所要額（円） 積算根拠?内訳（原則として単価×数量で記載） 人件費 直接従事者人件費 補助人員人件費 （①人件費計） 事業費 報償費 旅費 消耗品費 印刷製本費 通信運搬費 委託料 ? 使用料?賃借料 認証取得等経費 （②事業費計） ③一般管理費 （①人件費＋②事業費）×１０％以内 （①　　　　　　円＋②　　　　　円）=　　　　　円×　　％=