骨科手术后疼痛的治疗进展20130225讲稿.pptVIP

骨科术后疼痛的治疗进展 主要内容 一、骨科术后镇痛意义 二、骨科术后疼痛的评估 三、骨科术后疼痛的常用治疗方式 1、非药物治疗 2、常用的药物治疗 3、常用的镇痛方法 危害 术后疼痛 身体机能、免疫力下降 肢体锻炼不能 精神、情绪紧张 术后镇痛的意义 降低围手术期心血管并发症的发生率 降低手术后肺不张和肺部感染的发生率 促进胃肠功能恢复 增强免疫力、改善睡眠、促进机体功能恢复 AO的观点：肌肉及骨折邻近部位关节早期、主动、无痛活动，防止骨折病的发生 术后镇痛的重要性 第5生命体征：术后疼痛 四大生命体征 外周伤害感受器 脊髓背根神经节 丘脑 中央后回感觉区 神经纤维 脊髓背角 丘脑皮质束 疼痛产生的机理 镇痛机理 减少周围致敏 阻滞伤害感受传入 降低中枢兴奋性 骨科术后疼痛的评估 常用评分方法： 语言评分法 视觉模拟法 数字评分法 面部表情评分法 术后疼痛评分法 视觉模拟法 简单、快速、精确、易操作 疼痛的非药物治疗 与患者有效沟通、增强患者信心，转移注意力 鼓励患者早日恢复日常活动和患部功能锻炼（循序渐进、量力而行） 效果有待观察和证实的方式：冷热疗、脉冲式电疗、超声、推拿、针灸等物理方法 常用的药物治疗进展 非甾体类抗炎药 1、 Beck等 发现应用NSAIDs治疗创伤后疼痛和术后水肿抗炎效果良好，并且发现其在髋关节置换术后能抑制异位性骨化的形成，但动物试验表明NSAIDs会引起骨折延迟愈合； 2、 Hofmann等发现运用COX2抑制剂（COX2I）对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制作用 结论：COX2I类药物在骨科临床上的应用效果是肯定的 常用的药物治疗进展 超前镇痛： 术前应用诸如塞来昔布等COX2I 抑制痛觉超敏,提高痛阈,使患者对疼痛的感觉减轻 减少骨科术后镇痛中阿片类药物的用量及副作用，镇痛效果明显,而且不影响血小板功能 常用的药物治疗进展 阿片类药物 ——研究结果来自Bourne MH 1、吗啡，古老、好用的镇痛药物； 2、曲马多效果与吗啡相似，但是严重的副作用少，常用于骨科术后中到重度疼痛的控制； 3、新型阿片类药物舒芬太尼的镇痛作用较吗啡及芬太尼强，能迅速进入脑髓和其他组织，且在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除，非常适用于围手术期镇痛 注意：阿片类药物镇痛效果虽强,但其副作用较大，易产生耐受性和依赖性 常用的药物治疗进展 局部麻醉药——研究结果来自Bourne MH 1、代表药物：布多卡因、罗哌卡因； 2、 Zimmermann M，Jansen V研究认为，局麻和全麻联合运用能减少麻醉剂的消耗，从而减少阿片类药物治疗的副反应； 3、杨文彬，廖海浪 等（广西省来宾市人民医院）发现在下肢手术中，在切口周围局部应用局麻药，术后可早期下肢的关节锻炼，促进关节功能恢复，减少下肢深静脉血栓形成。 常用的药物治疗进展 甾体类药物 1、副作用大（肾上腺抑制、骨坏死，伤口不愈合） 2、 Salerno A，Hermann R等发表论文，证明短时间、小剂量地运用糖皮质激素也有明显的术后镇痛作用，在多元化镇痛中使用糖皮质激素能使阿片类药物及其副反应降到最低，从而促进患者术后康复。 最佳的给药方式、剂量和时间等方面尚有争议 骨科手术后常用的镇痛方法 局部神经阻滞 1、 Williams等对膝关节术后的病人实行股神经阻滞，发现术后4d内，股神经阻滞能可靠有效地缓解疼痛； 2、Snow Yeo等发现单侧全膝关节置换术后运用持续股神经阻滞的病人对吗啡需求量低，且恶心等副反应少。 3、 Dorr等发现全膝关节置换术后的病人36h内，持续股神经阻滞比硬膜外神经阻滞镇痛效果好，但是功能恢复较慢。 神经阻滞已逐渐成为膝关节手术镇痛的主要选择。 骨科手术后常用的镇痛方法 关节内注射 1、 Marshall等发现全膝关节置换术后的病人进行关节周围注射的患者组比对照组术后吗啡需求量可降低大约30％； 2、洪正华等发现膝关节内骨折术后应用关节内置管镇痛，其镇痛效果与硬膜外置管镇痛相当，但关节内镇痛组恶心、呕吐、尿潴留等副反应的发生率明显低于硬膜外置管镇痛组。 骨科手术后常用的镇痛方法 硬膜外镇痛 Foss NB等人［14］研究认为髋关节骨折术后患者持续硬膜外阻滞镇痛效果佳，对肢体主动活动影响小，有利于肢体功能康复并能减少下肢深静脉血栓的形成 骨科手术后常用的镇痛方法 病人自控镇痛