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附件4 编号： 淮北市高层次创业人才申报书 申 报 人： 产业领域： 企业名称： 审核部门： 填报日期： 淮北市人才工作领导小组办公室  填 写 说 明 一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼，有字数限制的要严格控制。 二、照片为2寸免冠证件照片（蓝底，电子档为JPG格式、分辨率413*626以上、文件大小2M以下）。 三、“学习经历”、“工作经历”按时间顺序填写。 四、驻淮中央、省属企业和市属企业的审核部门为市经信委，其他企业根据属地原则，审核部门分别为各县区委组织部、淮北经济开发区管委会、安徽（淮北）新型煤化工合成材料基地管委会。 五、申报书应填写完整，不得空项、漏项，没有内容一律填无。一、基本信息 （一）申报人情况 姓 名 性 别 （照片） 民 族 政治面貌 出生日期 学历/学位 从事专业 或方向 专业技术职务 行政职务 身份证或 护照号 电子邮箱 手机号码 电话/传真 申报类型 □A类 国内外顶尖人才 □B类 国家级领军人才 □C类 省级领军人才 □D类 其他高级人才 申报依据 （阐述符合A、B、C、D类人才的依据） 学习经历 （从大学起） 国家 院校及专业 学历/学位 起始 时间 结束 时间 工作经历 国家 单位 职务 起始 时间 结束 时间  （二）团队成员情况（仅高层次创业团队带头人填写） 姓名 性别 出生日期 单位及职务/职称 本人（自然人）持股占比 备注 高层次创业团队成员均需填写《淮北市高层次创业人才申报书》 （三）创办企业基本情况 企业名称 组织机构 代码 所在地区 法定代表人 营业执照注册号 企业性质 行业领域 成立时间 注册资金 万元 通信地址 及邮编 联系人 手机号码 电子邮箱 电话/传真 企业类型 □国家创新型（试点）企业； □省创新型（试点）企业； □高新技术企业； □其他 公司 股本 结构 创业人才本人持股比例 　 % 其中，实有资金投资　万元，占公司总股本比例 %；无形资产作价　　　万元，占公司总股本比例　 %。 风险投资公司投资 风险投资 公司名称 投资金额 持股比例 万元 　　　　% 万元 　　　　% 其 它 投资金额 持股比例 　　　　　　　　　 万元 　　% 　　　　　　　　　 万元 　　% 近两年是否有融资需求 □是 □否 拟融资 规模 □500万 □500-1000万 □1000-3000万 □3000万-1亿 □1亿以上 职工总数 人 研发人员 总数 人 研发人员占职工总数 百分比 % 发明专利 （近5年） 项 著作权 （近5年） 项 创业项目技术来源 □自有 □购买 □合作 近三年企业经营情况 年 年 年 企业总资产（万元） 企业净资产（万元） 毛利率（%） 企业年度总收入（万元） 企业年度净利润（万元） 年度主营业务销售总额（万元） 年度研发费用支出（万元） 年度研发费用支出占年度主营业务销售总额的比重（%） 企业年纳税额（万元） （四）申报人近5年主要科研情况 1．承担主要科研任务（科技项目、创新平台、创新基地）情况 序号 项目 名称 立项 编号 经费 (万元) 起止 年月 项目 来源 计划 名称 担任 角色 ２．获得主要科研学术奖励情况 序号 获奖项目 名称 奖励名称 等级 排序 获奖 时间 授予机构 3．代表性论文（）年份、卷期及页码