护理专科毕实习作业.doc

吉首大学医学院学生毕业实习作业 专 业： 年 级： 班 级： 学 号： 姓 名： 实习科室： （盖章） 指导老师： （签字） 完成时间： 吉首大学医学院制 年 月 毕业作业书写要求 一、基本要求 1、毕业作业书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。 2、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。 3、书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、所用日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 二、《入院患者护理评估》书写要求 入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。 应在患者入院后24小时内完成。 2、填写要求无漏项，评估后应在所选项前的方格内以“√”表示。 3、有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。 4、有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。 5、饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。 6、睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。 7、安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。 8、皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。 9、视力、听力有障碍应具体描述。 10、表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。 三、《一般患者护理记录》书写要求 它是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。记录要求如下 楣栏内容填写完整。 2、日期记录为“—月—日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“—年—月—日”，另起一行记录具体内容。 3、记录的具体内容包括病情观察情况、护理措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等。记录应及时，依日期顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。 4、一般每周记录1～2次。入院当天、手术当天应有三班记录，出院病人有出院前护理记录，患者病情变化应有随时记录。入院当天护理记录包括患者入院的原因、针对患者的主要问题和护理需求所拟订的护理措施及注意点；出院前护理记录包括患者的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等 5、危重患者护理记录在《病情观察表》上，具体要求同上，也可以记 医院 入院患者护理评估 姓名 科室 床号 住院病历号 一、一般资料 性 别：□男 □女 年龄： 职业： 民族： 籍贯： 宗教： 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大专 大学及以上 婚姻状态：□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 医疗费用：□州医保 □市医保 □自费 其他 家庭住址： 联 系 人： 与患者关系： 联系电话： 入院时间： 通知医生时间： 入院方式：□步行 □扶助 □轮椅 □平车 □背送 □抱送 □其他 入院陪送：□家人 □朋友 □其他 入院诊断： 二、健康评估 既往病史：□无 □有