护理本科毕实习作业.doc

吉首大学医学院学生毕业实习作业 专 业： 年 级： 班 级： 学 号： 姓 名： 实习科室： （盖章） 指导老师： （签字） 完成时间： 吉首大学医学院制 年 月 毕业作业书写要求 一、基本要求 1、毕业作业书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。 2、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。 3、书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、所用日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 二、具体要求 1、一般资料：不缺项 2、病人健康状况和问题：叙述完整，条理清楚；用词恰当，叙述全面；内容完整，真实可行，能反映病人真实状况。 3、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查：项目齐全，书写规范 4、主要阳性体征：内容详实，陈述规范 5、目前主要治疗及护理：恰当运用医疗术语 6、护理计划单：命名准确，排序合理； 措施得当，叙述规范。 7、护理记录：反映病情的进展与转归 8、出院指导：内容具体，条理清楚 医院 护理评估 姓名 科室 床号 住院病历号 一、一般资料 性 别：□男 □女 年龄： 职业： 民族： 籍贯： 宗教： 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大专及以上 婚姻状态：□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 医疗费用：□公费 □医保 □自费 其他 家庭住址： 资料来源： 可靠程度： 联系电话： 入院时间： 通知医生时间： 评估记录时间： 入院方式：□步行 □扶助 □轮椅 □平车 □背送 □抱送 □其他 入院陪送：□家人 □朋友 □其他 入院诊断： 二、病人健康状况与健康问题 （一）入院原因和经过 1．主诉： 2．现病史： （二）现在身体状况 1、饮 食：□正常 □异常： 嗜好 2、睡 眠：□正常 □入睡困难 □药物 3、大 便：□正常 □便秘 □腹泻 □造口 □其他 4、小 便：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □留置导尿管 □其他 5、自理能力：□自理 □部分依赖 □完全依赖 6、肢体活动：□自如 □障碍 7、瘫痪：□偏瘫 □单瘫 □截瘫 □交叉瘫 8、带管情况：□无 □有： 9、生命体征：体温 ℃ 脉搏 次/min 呼吸 次/min 血压 mmHg 10、意识状态：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 11、皮肤完整性：□完整 □破损： □压疮： 12、视 力：左眼：□正常 □障碍 右眼：□正常 □障碍 13、听 力：左耳：□正常 □障碍 右眼：□正常 □障碍 14、情 绪：□正常 □悲伤 □焦虑 □孤独 □恐惧 □兴奋 □其他 15、职业状态：□在岗 □下岗 □务农 □无业 □个体经营 □丧失劳动能力 16、家属状态：