《城市独生子女父母基本状况及养老意愿调查问卷.docVIP

问卷编号： 聚居地编号： 城市独生子女父母基本状况及养老意愿调查问卷（父母填） 亲爱的朋友： 您好！ 为了了解城市独生子女家庭养老状况及养老意愿，探索有利于独生子女父母生活和满意的养老方式的途径，我们特意开展了这项调查。此问卷采取匿名的方式填写，希望您能够根据自己的实际情况填答，您的真实想法对我们很重要。我们保证问卷的内容不会向他人泄露，也决不会用于任何商业目的。 非常感谢您的支持！ 西安市独生子女家庭状况调查组 2011年02月21日 填写说明：请在每题的答案中选择一个打√，或者直接在 中填写。 一、基本情况 1. 您的性别：（1）男 （2）女 2. 您的年龄： 49 岁 3. 您的文化程度： （1）小学以下 （2）初中/技校 （3）高中/中专/中职 （4）大专/高职 （5）大学本科及以上 （6）硕士及以上 4. 您的职业是： （1）国家机关企事业单位负责人 （2）各类专业技术人员 （3）商业服务人员 （4）办事人员和有关人员 （5）农林牧渔水利生产人员 （6）生产运输设备操作人员 （7）不便分类的其他劳动者 （8）军人 （9）已退休 5. 您的平均月收入有： （1）500元以下 （2）500—1000元 （3）1000—2000元 （4）2000—3000元 （5）3000—4000元 （6）4000—5000元 （7）5000元以上 （8）无任何收入 6. 您目前的婚姻状况： （1）有配偶 （2）离婚 （3）丧偶 7. 您的配偶是否离/退休？ （1）是 （2）否 8. 您最主要的经济收入来源是什么？主要是 1 ，其次是 3 ，第三是 7 （1）工作收入 （2）离退休金（包括养老补贴） （3）配偶提供 （4）子女资助 （5）亲友资助 （6）商业保险 （7）抚恤金 （8）金融投资（股票、债券、储蓄等） （9）社会救济 （10）房屋出租收入 （11）其他 9. 您认为自己目前的经济状况如何？ （1）很宽裕 （2）比较宽裕 （3）一般 （4）比较困难 （5）很困难 10. 您的子/女是否与您分开住？ （1）是 （2）否（跳至 11 题） 10.1 现在与您分开居住的子/女，离您的居住地距离情况： （1）同一小区 （2）同一街道，但不同居委会 （3）同一区，但不同街道 （4）同在一个城市，但不同区 （5）同在中国大陆，但不同城市 （6）中国大陆以外（请注明 ） 10.2 现在与您分开住的子/女在前一个月里看望您或与您联系的情况： 看望您的次数 次 给您打电话的次数 次 其他的联系方式（因特网、手机短信等） 次 二、健康与生活状况 11. 您觉得您目前的健康状况如何？ （1）很好 （2）较好 （3）一般 （4）不太好 （5）不好 12. 您是否有以下一些经医生确诊过的疾病？ （1）高血压 （2）冠心病 （3）脑中风 （4）糖尿病 （5）老年慢性支气管炎 （6）前列腺炎（7）骨关节炎 （8）骨折 （9）癌症 （10）其他 13. 您目前的心理健康状况：良好 13.1 您不论遇到什么事情都能想得开吗？ （1）很想得开 （2）较想得开 （3）有时想得开 （4）较想不开 （5）很想不开 13.2 您经常觉得自己孤独吗？ （1）不觉得 （2）不太觉得 （3）有时觉得 （4）较经常觉得 （5）经常觉得 13.3 您现在与年轻时一样快乐吗？ （1）比年轻时快乐 （2）跟年轻时一样快乐 （3）不如年轻时快乐 14. 您的医疗费用享受什么待遇？ （1）享受高干医疗待遇 （2）享受城镇职工基本医疗保险待遇