《护理查房、病案讨论记录11月大面积脑梗.docVIP

石河子人民医院危重患者护理查房、病案讨论记录 科室 神经科 时间2010-11-16 一、查房主题：大面积脑梗死 二、主持人：杨秀春 三、地点：三病房 四、参加人员：连爱华 郭秀玲 胡晓芳 汤风 邢竹君 聂晓秀 徐玉 珍刘圆圆 王艳萍 杨秀春 张慧 吴月娥 张晨 徐婷婷 郭媛 陈欢 李菲菲 李淑华 张琳 文诗梵 张文萍 毕玉婷 古文静 五、内 容： 1.疾病概要 病因：1动脉粥样硬化：是本病的基本病因，常伴高血压病，糖尿病 和高脂血症可加速动脉粥样硬化；2动脉炎(结缔组织病细菌\病毒\ 螺旋体感染等)；3药源性(可卡因\安非他明)；4少见病因--红细胞增 多症\血小板增多症\血栓栓塞性血小板减少性紫癜\弥漫性血管内凝 血\镰状细胞贫血等。 临床表现：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎以中青 年多见。常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢麻、无力等常见的脑梗死临床综合征包括1、颈内动脉闭塞综合征2、大脑中动脉闭塞综合征3、大脑前动脉闭塞综合征???　4、大脑后动脉闭塞综合征?5、椎－基底动脉闭塞综合征???基底动脉脑尖6、小后下动脉或椎动脉闭塞综合征? 症 状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、失语，甚至昏迷 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等 2.经管护士汇报病史 （1）一般项目：床号：9床 姓名：赵美英 性别：女 入院时间： 2010-11-9 诊断：大面积脑梗死 （2）患者情况（简要病史，一般资料，生理、心理、社会资料等） 患者赵美英，女，81岁,以“突发跌倒、言语不能9小时”为主诉入 院。首测体温36.7℃，脉搏每分钟80次，呼吸每分钟23次，血压 160/90mmHg。既往高血压病史10余年，有冠心病史1年，今年4 月患“脑梗死”。于2010-11-9日9点左右预倒开水时无明显诱因出现 跌倒，当时无摔伤，后发现患者言语困难较前加重，问话欠答，头转 向右侧，双眼右侧凝视，四肢可见自主活动，但左侧肢体僵硬。症状 持续存在，急送当地团医院，予以输液治疗，症状持续存在。急诊送 入我院，期间出现频繁呕吐胃内容物，行头颅CT示“脑梗死”，送 入我科。 病因：动脉硬化，高血压 症状：恶心呕吐、失语 基底节放射冠陈旧性脑梗死，老年脑改变，脑白质变性。 B超：动脉硬化并主动脉瓣关闭不全，左心房增大 检验：心肌酶示HBD237U/L，血脂高6.51，血气分析示低 氧血症。 （3）住院情况： 病情变化：11月13日复查CT示右侧颞顶叶大面积脑梗死，胸片示 慢性支气管炎，予以抗感染治疗。持续吸氧3升/分，持续心电监测 及血氧饱和度监测，遵医嘱给予留置胃管，按留置胃管护理，给予留 置尿管，按留置尿管护理。经过治疗，患者的病情好转，神志清醒， 无恶心呕吐，感染减轻。 （4）目前情况（包括对疾病有影响的过去史及疾病转归）：目前患者 神智清，大小便正常，左侧肢体肿胀减轻，低氧血症已纠正。头痛减 轻，无恶心呕吐。 （5）主要护理诊断（患者主要护理诊断，诊断依据及需要讨论解决 的问题）：1清理呼吸道无效　2低效性呼吸型态　3营养失调－低于 机体需要量 4躯体移动障碍　5有皮肤完整性受损的危险 6生活自 理缺陷潜在并发症--肺部感染；潜在并发症--泌尿系感染 用综合征的危险 （6）护理措施（饮食起居、病情观察、用药、对疾病处理及预防并 发症等必要措施）：1严密观察患者病情变化，观察意识、瞳孔、生 命体征变化。2保持呼吸道通畅，头偏向一侧，有痰时及时吸出，及 时留取痰标本送检，做好口腔护理，翻身扣背，病房管理，开窗通风， 痰粘稠不易吸出时给予雾化吸入，必要时放置口咽通气道、气管插管、 气管切开人工辅助呼吸。3留置胃管，给予患者鼻饲饮食，注意营 养搭配，保证患者的需要。4卧床期间协助病人进食、洗溯、大 小便及个人卫生，移动时保证病人安全。5每1－2小时翻身扣背 一次，床铺松软、平整，避免受潮湿刺激，促进局部血液循环， 增加全身营养及抵抗力。6严格观察与感染相关的早期征象，监 测体温，加强静脉通路与各种引流管的护理7预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。保持各关节位置讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑情急性发病后10～14d内绝对卧床休息，包括在床上大小便，患肢禁止热敷、按摩，以免血栓脱落。抬高患肢高于心脏水平20～30cm，膝关节微屈，下垫宽大软枕。10～14d后可下床活动。行足背伸屈运动，每日数十次, 每次3～5min，以促进静脉回流。每日定时定位