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毕业实习西医护理病历 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035 入院时间：2014年06月17日10时 一般资料 姓名：王红 性别：女 年龄：66岁 身高：162cm 体重：68kg 民族：汉族 籍贯：北京 婚姻：已婚 职业：干部 文化程度：大学 资料来源：病人及家属 入院方式：轮椅 主管医生：李萍 主管护士：李英 入院诊断：支气管扩张；高血压 主观资料 简要病史 入院原因：10年前受凉后出现咳嗽、咯血。于外院诊断为“支气管扩张”。2天前无诱因自觉咳嗽，咯血30ml，来我院就诊，给予止血抗炎治疗效果不佳收入院。 既往史：8年前确诊为“支气管扩张后治愈；2000年患高血压。 用药史：心痛定prn1片，寿比山1片tid。 过敏史：无 家族史：无 嗜好：吸烟史10年，3-4支/日，现已戒烟。 月经史：现已绝经。 生活状况及自理程度 饮食： 基本膳食：低盐低脂饮食温凉半流食，或软饭 ，避免辛辣刺激食物 食欲：正常 近期体重变化：无 睡眠/休息： 睡眠：正常 辅助睡眠：无 排泄： 排便：1次/天 性状：软便 排尿：6－7次/天 颜色：淡黄 性状：清亮 尿量：1800ml/天 烟酒嗜好： 吸烟：10年，3-4支/日，现已戒烟1年 饮酒/嗜酒：无 活动： 自理：部分 活动能力：卧床休息 步态：稳 其他：退休 对问题的处理有独自见解 客观资料 T36.5℃ P70次/分 R16次/分 BP142/95mmHg 身高：162cm 体重：68kg 神经系统：清醒、语言表达清楚、定向能力准确。 皮肤粘膜：颜色正常、温度正常、湿度正常、皮肤完整、无褥疮。 呼吸系统：自主呼吸、节律正常、无呼吸困难、咳嗽、有痰容易咳出。 循环系统：心律规则、无水肿。 消化系统：无胃肠道症状、无腹部不适、无腹水。 生殖系统：绝经。 认知/感觉：无疼痛、近视、听力、触觉、嗅觉、思维过程正常。 四心理社会状况 人格类型：独立 精神情绪状态：焦虑 对疾病的认识：了解 医疗费用支付情况：公费 护理计划单 姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035 日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 措施依据 评价 日期 时间 签名 2014.06.18 14：00 有窒息的危险：与支气管扩张咯血有关 住院期间患者无窒息发生 评估咯血的颜色、性质、量 密切观察生命体征 定时巡视，每30min－1h巡视一次，观察咯血前兆的各种症状，如喉痒胸闷等 指导患者预防窒息的发生（1）嘱病人当感到喉痒或有血要咯出时，轻轻将血咯出，不可屏气也不能用力（2）嘱病人卧床休息，左侧卧位 备好抢救用药，对发生窒息要立即抢救 给予温凉半流食，或软饭 ，避免辛辣刺激食物 遵医嘱给予止血药，并观察疗效及副作用 收集资料，掌握病情 及时发现病情变化 及早发现窒息以便及早处理 血液滞留支气管会引起肺不张，肺部感染而且影响气体交换，导致缺氧，血液阻塞气管或声门会引起窒息；较少肺部活动有利于止血 完好状态的抢救 减少对呼吸道的刺激 对症药物，止血治疗 目标完全实现 2014.06.18 14：00 王霞 护理计划单 姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035 日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 措施依据 评价 日期 时间 签名 2014.06.18 14：00 自理能力缺陷：入厕打饭帮助，与医嘱卧床有关 患者住院卧床期间生活需要得到满足 评估自理能力缺陷的程度 20min巡视一次，了解病人的生活需要 教会病人正确使用呼叫器，做到随叫随到 需协助病人的内容 将病人生活用品如水杯与纸放在病人伸手可及处；饭前协助病人洗手，协助打饭；提供便器并倾倒 5、按时巡视，观察，输液部位，有无液体渗出 1、根据情况制定相应措施 2、及时满足病人的生活需要 3、使病人产生安全感 4、方便使用，减少体力消耗 5、满足生活需要 6、保持室内空气新鲜 7、掌握输液安全 目标完全实现 2014.06.18 14：00 王霞 护理计划单 姓名：王红 科别：呼吸内科 病室：26 住院号：0123035 日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 措施依据 评价 日期 时间 签名 2014.06.18 14：00 焦虑：与再次咯血有关 1日内病人焦虑情绪得到缓解 评估病人的焦虑的程度 鼓励病人表达自己的感受并注意倾听 3、说话适度就好，语调要平和，了解病人提出