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骨科临床经验之谈（四）11．去年我的一个病人,当时考虑是L1的压缩性骨折,而且资料上(CT及MRI)也支持这点,去省里专家也同意诊断,做的后路AF,可半年后内固定失败,取出时发现是结核,教训深刻之极.临床工作往往出乎意料.看别人的时候觉得不可思议,换到自己也一样.12。一个腰椎结核，手术已经进行到下午5点，而主刀已经下去了，我们想抓紧时间完成手术，所以带线深层缝合的时候并没有注意引流管的保护。等术后第二天拔管时才发觉引流管被缝牢了，当天不敢告诉上级医师，在后面的几天，多次换药还是不能拔除，到第四天，被头儿大骂一顿，但管子还是没有办法拔除，只好骗病人说，还有些小问题需要进手术室调整一下，麻醉后，发现管子在最里面一层就缝上了。这给我的教训是，有引流管的地方一定要看清楚后才进针。我们是这么做的:放引流管时,往手术切口深处多放些,缝一层,往出拽一些管,一直到缝皮,这样可以避我是这样处理的：先缝合，最后一针时放引流管。到最后一层时再稍往外拉一下，以确认是否缝住引流管。免引流管被缝牢.13我接待过一个病人，跟腱的再次断裂。发现她的另一只脚后跟也有一个创口疤痕。病人讲前次手术进去的时候先开另外一只脚了的，因为病人并不知情，所以也就没有什么事？给我们的教训：查房的时候手术医师首先确认病变部位，和X片核对。如果不是全麻的，在消毒的时候再次确认，还有脊柱手术的术中定位。前几天我来了一个锁骨骨折钢板内固定术后5月，拍片子发现骨折线已经模糊，骨痂也长了一点，就做手术把钢板取了，术中还特意摇了一下，发现没有假关节。取钢板术后第一天就复查片子，发现没有骨折。第二天病人说伤口痛，再查个片子，再骨折----郁闷的结果，基本就是原来的骨折处，最后暂时给与石膏外固定，过一段时间看看能不能长好。后来分析对这个病人来说，钢板取的可能还是早了点，比较幸运的是，术后第一天就给她复查了片子，证明我们没在手术中把它搞断，所以病人最后也没说什么。现在上级医生要求我们在术后应尽可能早的复查片子。14．前几天我来了一个锁骨骨折钢板内固定术后5月，拍片子发现骨折线已经模糊，骨痂也长了一点，就做手术把钢板取了，术中还特意摇了一下，发现没有假关节。取钢板术后第一天就复查片子，发现没有骨折。第二天病人说伤口痛，再查个片子，再骨折----郁闷的结果，基本就是原来的骨折处，最后暂时给与石膏外固定，过一段时间看看能不能长好。后来分析对这个病人来说，钢板取的可能还是早了点，比较幸运的是，术后第一天就给她复查了片子，证明我们没在手术中把它搞断，所以病人最后也没说什么。现在上级医生要求我们在术后应尽可能早的复查片子。15．去年非典时期，被派到隔离病房工作，工作之余，我们几个男医生会踢会儿球，一天，（这位医生）突然的起动加速后突然感觉左踝疼痛，肿胀，并说当时肯定有人踢了他的踝部，其实周围没有人踢他。因为他是外科医生，说扭伤了，就没怎么仔细的体检，而且他的跖屈活动还可以，他自己也没怎么在意。（由于工作的原因就没有打石膏）伤者后来一直跛行，并老说听到响声，而且有人踢伤他的。（我非常自责，这么明显的体征和表现，我当时竟然没有一种意识是跟腱的问题！后悔呀！）一直到了3周后，我们隔离结束回到医院后，还是没有好转，请我们科里的主任看过后，诊断为：陈旧性跟腱断裂（完全）从中的体会：1 跟腱损伤易漏诊（因跖屈运动仍存在）！多见于办公一组，偶尔运动者，伤时闻及声响，并怀疑被人踢伤，断裂部位位于跟腱附着处2－6cm处，此处血供较差，跟腱易变性。2 确诊的有效体格检查：单足提踵试验！（主任给他做的就是这个试验）若阳性则为完全性断裂。3 新鲜损伤断端直接缝合，可用Bunnell可抽出式钢丝缝合。陈旧损伤给予V-Y成型术。4.术后处理：长腿石膏固定于足跖屈膝关节屈曲30度位4周，然后改短腿足跖屈石膏两周。接下去开始康复锻炼，石膏拆除后可穿一宽厚跟鞋高度约7－8cm，每周到鞋铺削薄1cm，等削到平底时，跟腱就应该松下来了。5 陈旧的跟腱完全断裂，做的V-Y跟腱成型，现在一年了，活动很好。！但我认为最重要的：1.责任心：当时要是仔细问诊，体检应该会考虑到跟腱的问题。2.专科的意识：跖屈运动存在并不能说明跟腱的完好，因为像胫后肌及屈趾肌肉同样有跖屈的作用！（教训）没有见过这样的病人，这方面的意识确实较差。希望前辈们能够原谅我犯这个的错误，从这例病人后，我认为我一辈子都不会漏诊跟腱断裂的！16．再讲一个引流管的。髋关节手术，术后拔管困难，回忆术中情况，考虑为引流管通道软组织过紧，在局麻下用钳子扩大引流管筋膜孔，完整拔管。教训：1 放置引流管时应适当扩大引流管通道；2 放好引流管后来回提拉两端，观察松紧度；3 缝合完毕后，轻轻将引流管拔出少许。17．我也曾经将引流管逢住过,我们科里的主任处理的方法很妙,将引流管象拧毛巾一样,拧成一股,稍