朱俊房颤的药物治疗节律控制与室率控制..doc

朱俊：房颤的药物治疗——节律控制与室率控制 医脉通?2014-09-30?发表评论(1人参与)?分享 在2014年中国高血压年会暨第16届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，阜外心血管病医院的朱俊教授做了题为《房颤的药物治疗：节律控制与室率控制》的精彩报告。 一、节律控制与室率控制在指南中的地位 近年来，节律控制与室率控制在房颤管理指南中的地位不断变化。美国及欧洲（ACC/AHA/ESC）房颤指南中处理策略的表述变化：2001年指南中，处理策略的地位从高到低依次为节律控制＞室率控制＞抗凝；2006年指南为室率控制＞抗凝＞节律控制；2010年指南为抗凝＞室率控制＞节律控制。这一变化充分地体现在房颤处理流程当中，当患者诊断为房颤后首先要考虑抗凝治疗，其次再考虑室率控制±节律控制。总之，房颤治疗的理念发生了巨大的变化。 从理论上讲，节律控制理论有很多好处，包括：缓解症状，改善血流动力学，避免心动过速性心肌病，减少电/机械重构，减少血栓栓塞，减少死亡以及减少因心血管原因住院等。但是，我们回顾室率与节律控制比较的临床试验发现，几乎没有试验能够证实节律控制优于室率控制。 为什么理论和临床实践得出的结论不一致呢？朱俊教授分析，节律控制没有改善患者预后的原因包括以下几个方面：（1）药物原因：没有找到一个好的药物？（2）试验原因：没有真正维持窦律？（3）方法原因：一定要抗心律失常药物控制？还是考虑上游治疗？射频消融？（4）其他因素：控制了房颤而忽略了抗凝？通过分析，朱俊教授指出，也许并不是节律控制真的不好，而是我们没有找到一个好的方法。例如，AFFIRM试验的事后分析显示，真正维持窦律患者的死亡率实际上是下降的。关于射频消融，目前的一些试验得出的结论都是很好的，但是其长期效果和终点如何呢？我们还要等待CABANA和CASTLE-AF这两个临床试验的结果。 二、指南推荐 2010ESC房颤指南中，根据房颤的自然进程采取的处理策略有所差别。从没有房颤、隐匿性房颤、阵发性房颤到持续性房颤到长期持续性房颤再到永久性房颤，室率控制从发现房颤开始贯穿始终，而节律控制是适合于某些阶段的治疗策略。抗心律失常药、射频消融被定义为“症状控制”性治疗，并没有被证明能够改善预后。2010ESC房颤指南推荐中无论是阵发性、持续性还是永久性房颤，首先都考虑室率控制，如果室率控制后仍有症状、没有维持窦律，我们再考虑节律控制。 2010ESC房颤指南：房颤的症状EHRA分级 房颤急性室率和节律控制的目的是：（1）防止血栓-栓塞事件；（2）迅速改善心脏的功能。应根据症状决定房颤的治疗策略：（1）对于大多数患者，紧急控制患者的心室率；（2）对于症状比较严重的患者，考虑恢复患者的窦性节律。 1、急性控制心室率 I类适应证： （1）急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）。 （2）在心衰和/或低血压合并房颤的患者，推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）。 （3）在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）。 2、长期室率控制 （1）根据患者的情况选择β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛（包括联合应用）控制心室率。 （2）静息心率在110次/分以下就可以接受，但若症状明显，可控制在80次/分以下。 （3）活动时有症状的患者可用运动试验或Holter评价心率控制情况并避免心动过缓。 （4）阵法房颤不应单独使用地高辛控制心室率。 3、房颤患者的转律流程 需要转律的血流动力学不稳定的房颤包括：（1）合并心肌缺血：ACS；（2）有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病；（3）急性心衰，合并低血压或休克；（4）预激合并快速房颤；（5）室率控制无法缓解患者的症状。以上情况一般指新发生的或阵法房颤，永久性房颤一般不包括在内。但是，判断是否为新发房颤有时存在困难。 房颤转复方法的比较 药物转复房颤：2006与2010年指南推荐级别 ESC指南对抗心律失常药物维持窦律的意见：（1）治疗的目的是为了减少房颤相关症状；（2）抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的；（3）临床上成功的药物治疗是减少房颤复发，而不是使其彻底消除；（4）若单一药物治疗失败，用另一药物则可能会达到治疗目的；（5）药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见；（6）选用抗心律失常药物首先考虑其安全性，其次是疗效。上表中所有药物推荐级别的改变并不是因为疗效变化，而是出于节律控制时安全性的考虑：（1）氟卡胺、普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，有其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用；（2）伊布利特级别下降：容易发生尖端扭转性室速；（3）胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好；若未转复也可控制心室率。