三微智力潜能开发幼儿家庭概况.docxVIP

填写日期：－－－－－家庭概况孩 子 简 况姓 名性 别民 族出生日期 年身体状况良好 ○ 月一般 ○ 日较差 ○所在幼儿园省 市 县全托 ○ 幼儿园日托 ○父 母 简 况 父 亲姓名 母 亲姓名职业职业单位电话单位电话手机号手机号E-mail：E-mail：其 他 信 息准确通讯地址宅电联系人邮编2.1孩子及家庭概况2.2孩子是否有⑴生理缺陷 是○ 否○ 如回答是，请具体写出生理缺陷——————————⑵家族遗传病史 是○ 否○ 如回答是，请具体写出遗传病史——————————⑶出生时异常状况（如早产窒息等） 是○ 否○ 如回答是，请具体写出遗传病史——————————2.3父母受教育程度为 父亲 母亲⑴初中及以下文化 ○ ○⑵中专及高中文化 ○ ○⑶大专文化 ○ ○⑷大学本科文化 ○ ○⑸硕士及以上文化 ○ ○2.4孩子的家庭是否为：⑴单亲（如离异、丧偶等）家庭 是○ 否○⑵父母再婚家庭 是○ 否○2.5孩子是否与老人同住（含祖父母、外祖母） 是○ 否○有关孩子的问题我们首先要强调的是幼儿园教育与每个家庭之间相互信任的重要性。所有我们提供给孩子的报告、学习等均依赖于您所提供的每一条信息的准确程度。请家长务必认真填写。回答这部分问题时，请注意观察和回想通常情况下您的孩子是如何做的，而不只是‘昨天’或‘上星期’的偶然情况。如果您的回答是‘经常’，则意味着您的孩子大多数时间是这样做的，‘不经常’则意味着您的孩子大多数情况下不这样做或根本不这样做。3.1 我的孩子喜欢在别人面前表演 经常○ 不经常○3.2我的孩子与别的小朋友游戏时，往往 听从别人的指挥。 经常○ 不经常○3.3我的孩子很容易适应新环境，如幼儿园、游乐场所及其他的家人。 经常○ 不经常○3.4我的孩子感情容易受到伤害 如：只是别人脸色不好，就已经引起孩子的恐惧。 经常○ 不经常○3.5我的孩子喜欢鲜艳的颜色。 经常○ 不经常○3.6我的孩子情绪容易变化， 如：刚才还兴高采烈，因为一点很小的挫折， 马上变得很难过；或者正好相反。 经常○ 不经常○3.7我的孩子喜欢激动人心的事， 如：惊险表演、焰火、游乐场里的游戏。 经常○ 不经常○3.8我的孩子在家里的学习和活动要由父母来安排。 经常○ 不经常○3.9如果一个玩具或游戏使我的孩子感到困惑，他/她会转向新的活动。 经常○ 不经常○3.10我的孩子爱听故事。 经常○ 不经常○3.11我的孩子喜欢欺负其他的孩子。 经常○ 不经常○3.12我的孩子花费很多时间和小朋友们一起玩耍。 经常○ 不经常○3.13我的孩子很有主见， 如：在和小朋友一起游戏中，经常充当“领导者”，带领小伙伴进行游戏。 经常○ 不经常○3.14周围有其他人在时，我的孩子特别容易兴奋。 经常○ 不经常○3.15我的孩子喜欢恶作剧， 如：趁别人不注意把纸条贴在别人的背后引以为乐。 经常○ 不经常○3.16我的孩子喜欢体育活动， 如：打球、捉迷藏、摔跤等。 经常○ 不经常○3.17我需要帮助孩子解决他在游戏中遇到的小问题。 经常○ 不经常○ 3.18我的孩子喜欢幻想， 如：在孩子的故事中，会经常编一些现实中没有的东西。 经常○ 不经常○ 3.19我的孩子注意力不集中，容易分心。 经常○ 不经常○ 3.20我的孩子很容易结交新朋友。 经常○ 不经常○ 3.21如果一同游戏的小朋友因为什么事哭了起来，我的孩子往往显得很难过，或者试图把哪个小朋友哄好。 经常○ 不经常○ 3.22我的孩子喜欢与来访的客人交谈。 经常○ 不经常○ 3.23我的孩子受到批评后不会变得很灰心。 经常○ 不经常○ 3.24我的孩子比较随和，容易与别人相处。 经常○ 不经常○ 3.25我的孩子喜欢机械玩具和游戏， 如：电子游戏、积木。 经常○ 不经常○ 3.26我的孩子喜欢手工制作。 经常○ 不经常○ 3.27我的孩子对书有浓厚的兴趣。 经常○ 不经常○ 以下部分仍然要求家长认真填写。如果您对孩子的行为没有把握，可以花时间对孩子表演一下。由于这些问题涉及一个较宽的年龄范围，所以您的孩子可能有些事做不了，这没关系，只要您如实填写即可。 3.28您的孩子是否能在无人帮助的情况下，爬上或爬下成人的椅子？ 经常○ 不经常○ 3.29您的孩子能分别说出自己的姓和名吗？ 经常○ 不经常○ 3.30您的孩子是否能转动旋钮？ 经常○ 不经常○ 3.31您的孩子是否能使用包含3至4个词的句子？ 经常○ 不经常○ 3.32您的孩子能用左右脚交替上楼梯吗？ 经常○ 不经常○ 3.33您的孩子能背诵儿歌吗？ 经常○ 不经常○ 3.34给您的孩子笔和纸他/她会随意涂画吗？ 经常○ 不经常○ 3.35您的孩子能区分“空”和“满”的含义吗？经常○ 不经常○ 3.36您的孩子能单腿跳吗？ 经常○ 不经常○ 3.37