新生兒听力筛查数据上报相关表格.docVIP

数据上报相关表格 附：1、新生儿听力筛查知情同意书 2、江 西 省 新生儿听力筛查登记表 3、江 西 省 新生儿听力筛查报告单 4、江 西 省 新生儿听力筛查未通过转诊通知单 5、江 西 省 新生儿听力诊断登记表 6、江 西 省 新生儿听力诊断报告单 7、江 西 省 听力障碍新生儿个案登记表 8、江 西 省 新生儿听力筛查季报表 9、江 西 省 新生儿听力筛查未通过儿童情况报表 附1： 新生儿听力筛查知情同意书 尊敬的家长： 听力障碍是常见的出生缺陷。正常新生儿中双侧听力障碍的发生率约0.1%~0.3%，在经过重症监护病房抢救的新生儿中，听力障碍发生率高达22.6%。1岁左右是儿童言语发展的关键时期，通过筛查，在新生儿期或婴儿早期及时发现听力障碍，早期诊断后治疗和康复，能有效地减少儿童语言发育障碍的发生，使聋儿聋而不哑。初筛“通过”的新生儿说明听功能基本正常，但其中并不能排除孩子在以后的成长过程中会有进行性或突发性听力下降疾病的隐患；而“未通过”的新生儿（婴幼儿）也不能说明一定有听力障碍，需要进入筛查流程。根据《中华人民共和国母婴保健法》及配套法规和《江 西 省 新生儿听力筛查工作方案》的要求，我院已开展新生儿（婴幼儿）听力筛查工作，为了您孩子的健康，请让您的孩子接受听力筛查。 谢谢合作！ 医院名称： “我同意为我的孩子进行听力筛查。” 家长签名： “我不同意为我的孩子进行听力筛查。” 家长签名： 注：家长知情同意书应随出院病历归档。 附3： 江 西 省 新生儿听力筛查报告单 检查单位： 　　　　　　　　　　 编号： 家长姓名： 新生儿姓名：　　　　性别：　　　　出生：　　年　月　日　时 户口所在地：　　　　　　　　　　　联系方式： 初筛日期：　　年　月　日　时 复筛日期：　　年　月　日　时 筛查方法：1、耳声发射（TEOAE、DPOAE）2、快速脑干诱发电们（AABR） 筛查结果：右耳　　a.通过　　b.未通过 　　　　　左耳　　a.通过　　b.未通过 建议： １、通过 ２、未通过：请于新生儿出生后４２天到本院或当地妇幼保健机构复查。 ３、复查未通过，请于新生儿出生后３个月到　　　　诊断机构检查。 检查者签名： 报告时间：　　年　月　日 备注： １、“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如病病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。 ２、“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！ 附４： 新生儿听力筛查未通过转诊通知单 一、一般情况： 姓名： 性别：（男 女） 出生日期： 年 月 日 孕周： 周 母亲姓名： 年龄： 岁 父亲姓名： 年龄： 岁 家庭住址： 联系电话； 二、可能的致病因素（请打√） 1、孕母因素：高危产妇，中、重度妊高症，合并内科疾病，妊娠期耳毒性药物的使用史，顺产，吸引，产钳，剖宫，滞产。 2、婴儿因素：窒息（轻度、中度、重度），机械换气持续五天以上，高胆红素血症需透析治疗，早产儿（34周、34周），低体生儿（1500克），感染，中耳炎，产伤，出生缺陷，耳毒性药物的使用史。 3、其他：如家族史等。 三、听力筛查情况（仪器型号：） 1、出生3天后： a.通过　 　b.未通过 2、出生后6周第1次复查： a.通过　 　b.未通过 3、出生后第3个月第2次复查： a.通过　 　b.未通过 4、其他相关的听力学检查：ABR 接诊单位： 地 址： 邮编： 电子邮箱： 电话： 转出单位： 地 址： 邮编： 电子邮箱： 电话： 转诊医师签名： 日期： 年 月 日 附6： 江 西 省 新生儿听力诊断报告单 姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日 年龄： 岁 月 天 小时 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭住址： 联系电话： 邮编： 耳鼻咽喉科体检结果： 听力学检查结果； 诊断结果： 左耳： 右耳：