职工医保政策介绍(2015.10.28)解析.ppt

2、相关政策—备案 长期备案流程 2、相关政策—备案 临时备案流程 2、相关政策—备案 重要提示 2、相关政策—转院治疗 2、相关政策—转院治疗(本市转出) 本市转外就医的条件 2、相关政策—转外就医（本市转出） 本市转外就医办理流程 2、相关政策—转外就医（本市转出） 1、急救车费用； 2、急诊死亡； 3、与生育交叉的医疗费用； 4、与工伤交叉的医疗费用： 2、相关政策—报销比例 个人负担 = 不予报销费用 + 起付标准 + 统筹内个人负担 2、相关政策—报销比例 2、相关政策—报销比例 3、示例—临时外出 例1、参保人张某，退休职工，在北京休假期间因急性阑尾炎于2014年7月8日在解放军301医院住院，2014年7月15日出院，住院费用共计8000元。该次住院为张某本医疗年度内的第一次住院。 3、示例—临时外出 3、示例—长期驻外人员转院 例2、参保人李某，退休职工，已办理长期备案，备案医院为潍坊市人民医院。2014年8月10日，因患恶性肿瘤潍坊市人民医院开具转诊单建议转往山东省立医院住院。住院总费用为6000元。该次住院为李某本医疗年度内的第一次住院。 3、示例—长期驻外人员转院 4、报销材料 住院发票原件 汇总明细清单 住院病历首页、医嘱单复印件 如有血费,需提供化验单复印件 4、报销材料 本市医疗机构转出：提供经医疗机构签批的《济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表》 异地转出就医：转出医疗机构开具的《转诊单》 临时外出、长期驻外非定点急症报销：提供《济南市城镇职工医疗保险参保人特殊情况住院登记表》、出入院记录复印件 4、报销材料 4、报销材料 急救车费用 120急救发票原件 费用明细 住院费用结算单复印件 急诊死亡 门诊发票原件 费用明细或处方 门诊病历复印件 死亡证明复印件 5、报销流程 接收审核 相关材料 6、款项领取 1、报销款项注入社保卡金融账户区 2、注入社保卡金融账户区的款项可在社保卡所属银行任一营业网点领取 2、适用人群 3、相关政策—报销比例 3、相关政策—电话备案 4、联网医疗机构 1、全省17地市均有联网医疗机构 2、截止目前全省联网医疗机构有138家 3、济南市社会保险事业局网址 　　　/ 4、联网医疗机构 第三部分心脏、肝、肺移植救助 1、申请条件 　（1）参加城镇职工医疗保险； 　（2）进行心脏、肝、肺移植手术； （3）移植手术住院期间正常享受医保待遇（其中在职职工需在移植手术之前连续正常缴费36个月以上）； （4）已在所住医院全额现金结算住院费用。 第三部分心脏、肝、肺移植救助 2、申请材料 （1）《济南市城镇职工医疗保险心脏、肝、肺移植救助审批表》 　 （2）住院发票原件及复印件； 　 （3）住院病历复印件； 　 （4）汇总费用明细清单； 第三部分心脏、肝、肺移植救助 第三部分心脏、肝、肺移植救助 第三部分心脏、肝、肺移植救助 3、提交申请 　符合条件的参保人将申请材料交管理单位，由管理单位向济南市社保局职工医保处提交申请。 4、救助标准 　救助标准为每人每次移植50000元。 第三部分心脏、肝、肺移植救助 5、相关责任 　（1）管理单位应认真核实参保人的参保情况、缴费情况和移植手术真实性，不得为不符合条件的参保人办理申请。 　（2）参保人不符合大病救助金申请条件的，不予救助；已经救助的，提请相关行政部门予以追回，并对参保单位或参保人给予相关处罚。 6、执行时间 　 本实施意见自2013年1月1日起施行。2013年1月1日前心脏、肝、肺移植的参保人不在救助范围。 基本材料 补充材料 住院就医 参保人 审核费用 拨付款项 社保机构 款项注入 管理单位 经办银行 1、 政策解读 2、 适用人群 3、 相关政策 4、联网医疗机构 第二部分 省内异地就医联网结算 5、 就医流程 无需到经办机构 报销 提高了社保机构 办事效率 缓解了参保人 资金压力 省内异地就医 联网结算 1、政策解读 省内异地就医 联网结算 长期驻外的在职职工 异地安置的退休职工 转往省内联网 医疗机构就医人员 执行就医地的 目录标准 执行参保地的 支付限额 执行统一的 报销比例 省内异地就医 联网结算 3、相关政策—三大特点 13% 87% 20% 25% 80% 75% 300元 700元 无 异地转诊转院 10% 15% 90% 85% 150元 400元 二级及以下 8% 92% 13% 18% 87% 82% 200元 500元 三级 异地安置、长驻外地 退休 在职 退休 在职 个人 负担 统筹 支付 个人负担 统筹支付 二次 及以后 首次 大额救助金 起付标准至最高支付限额 起付标