《麻醉管理与持续改进支撑材料.docVIP

七、麻醉管理与持续改进 评审标准 评审要点 支撑材料 自评 等级 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。 4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。医务科负总责 【C】 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4.麻醉医师知晓率100%。 1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与程序； 2. 麻醉医师资格授权一览表； 3.见1； 4.提问 【B】符合“C”，并 主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 监管记录及再授权一览表 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 病历资料 4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。医务科负总责 1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 2.麻醉医师均能知晓。 1. 见C级1； 2.提问 【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。 档案资料 【A】符合“B”，并） 公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 麻醉医师权限一览表及版次 4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 人事科负总责 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。（人事科、医务科） 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。（医务科、人事科） 1. 2. 培训考核记录； 【B】符合“C”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。（人事科） 麻醉专业继续教育学分证及相关证书 【A】符合“B”，并 麻醉医师继续教育达标率≥90%。（人事科） 档案资料 4.7.1.4 手术麻醉人员配置合理。 人事科负总责 【C】 1.人员配置合理，基本满足临床需要。 2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 2.医师职责，提问 【B】符合“C”，并 1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 医院任命文件、资格证书 【A】符合“B”，并 1.麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。 2.手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5∶1。 3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 实地查看，科室人员一览表，手术台、手术间数量 4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。 4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。麻醉科负责，医务科监管 1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 1.麻醉前病情评估制度（也可见评估制度）； 2.麻醉术前讨论p制度 【B】符合“C”，并 主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 监管记录 【A】符合“B”，并 评估与讨论的病历记录完整性100%。 见病历资料 4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 麻醉科负责，医务科监管 1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。 1. 2.见病历资料-术前访视记录； 4.麻醉记录单、更改麻醉知情同意 【B】符合“C”，并 1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 2.主管部门履行监管