脓毒症与MODS解剖.ppt

集束化治疗 初始复苏（Initial Resuscitation bundle）：确认严重的sepsis和感染性休克即启动，3h内完成： 测量血乳酸 应用抗生素前获得血培养标本 尽量提前广谱抗生素给药时间 在低血压和/或乳酸＞4mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体溶液（或相当的胶体液）。 6小时复苏集束化治疗： 6h内复苏目标： ①CVP8～12mmHg； ②MAP65mmHg； ③尿量0.5ml/kg/h； ④ScvO2或SvO270%。 6h内必须完成的治疗措施： ⑴血清乳酸测定； ⑵抗生素使用前留取病原学标本； ⑶急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱抗生素治疗； ⑷如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压65mmHg； ⑸持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。 尽可能在1～2h内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标. 2012 更新的SSCBundles 黄金6小时 感染的24小时集束化治疗内容 积极控制血糖，＜180mg/dl 小剂量糖皮质激素 机械通气平台压＜30cmH2O “白银24小时” 指南推广中的问题 《指南》中的建议是基本的临床诊疗规范，但是当面对每位患者时，仍然需要“个体化”治疗，《指南》不能完全代替医师个人的临床决策能力。 在实施过程中，还应当考虑到由于不同地区资源和条件的限制给《指南》中某些建议的推广所带来的影响，但不会因此而影响《指南》的整体实施。 我们是临床医师，而不是办公室医师或监护仪医师。尿量是“穷人”的心排血量。只有改变“本本主义”的做法，才可能真正实现“知行合一”。 中国 中医中药: 菌毒并治理论，同时将这些病人按中医分型以下四大症型即：瘀血症、毒热症、急性虚症和腑气不通症和现代医学临床表现相对应并采取中西医结合治疗方法研制出有效静脉中药制剂“血必净”，使临床病死率大幅度下降 中国 免疫调节： 免疫加强和抗炎治疗并举仍是 MODS 治疗中的重要环节。国外研究显示，CD14+单核细胞HLA-DR＜30%、提示机体陷入免疫麻痹，是使用免疫增强剂的可靠指标。HLA-DR持续低下提示病人预后不良，而IFN-Γ、乌司他丁+a-胸腺肽，能够使其逆转 MODS死亡率与累及脏器数关系 累及脏器数 死亡率（%） 0 3 1 30 2 50-60 3 72-100 4 85-100 5 100 MODS “预防重于治疗”，把治疗重点放在第一次打击阶段，以消除产生过度炎性反应和免疫功能紊乱的各种条件. Sepsis、MODS研究空间十分广阔 谢谢！ * MODS死亡率与衰竭器官数量有关，与衰竭的时间呈正相关。继发于腹腔感染则高于创伤后的MODS，年龄也有关。 * 、“金时银天”(golden hour and silver day)理念，强调这些管理措施应在最初6小时内完成(见图1)． * 经验广覆盖：注：目前G-杆菌脓毒症发病率下降到25％～30％，G+菌和多种微生物感染分别为30％～50％和25％，而令人担忧的是多重耐药菌和真菌感染达25％，病毒和原虫(parasites)感染为2％～4％。由于一些社区获得性脓毒症在入院前已应用抗生素治疗这使约30％患者培养结果呈阴性。临床研究表明如果初识抗生素对病原体不敏感，将使严重脓毒症和脓毒症休克的预后恶化。 * l病源学诊断 1．1推荐意见 如果留取培养不影响抗生素的使用，应在使用抗生素前留取合格的标本送培养。为得到最理想的培养结果，我们推荐在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本，一份直接留取外周血，另一份经放置的导管留取，除非导管放置时间少于48小时。如果考虑其他部位存在感染，如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本(最好是定量培养)，同时不能延误抗生素的使用。(推荐级别：1C) 1．2推荐意见对可能存在感染的部位推荐及时进行影像学检查，留取感染部位标本；然而有些患者病情极其不稳定，以至于不能耐受侵入性检查或在ICU外进行检查，在这种情况下可用床旁检查如超声等(推荐级别：1C)。 * 1a如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等 1b控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制 * （备注：万汶及天晴宁为第三代羟乙