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生物安全Ⅱ級实验室验收表空表
生物安全Ⅱ级实验室评估审查表
申请机构名称：
地址及邮政编码：
法人代表：
实验室负责人：
联系电话：
填表日期：
衡水市卫生局制
填表说明
本表应用钢笔填写，字迹清楚，内容准确，填写项目不全，不予受理。
申请单位名称应填写全称。
所附资料在目录所列相应内容前括号内划勾。
申请的检验、研究类别及项目应符合适于二级生物安全实验室操作的范围。
注：报送资料一式三份。
1. 机构概况
1.1 机构名称：
地址：
邮编： 传真： E-mail：
法定代表人： 职务： 电话：
联系人： 职务： 电话：
1.2 上级主管部门：
1.3 单位性质：
医疗机构□ 研究院所□ 防疫机构□ 学校□ 制药企业□
2. 生物安全Ⅱ级实验室情况：
2.1 生物安全Ⅱ级实验室负责人情况：
实验室名称：
地址：
邮编： 传真： E-mail：
负责人姓名： 性别： 出生年月：
学历： 职称： 职务：
毕业学校： 毕业时间： 年 所学专业：
现从事专业起始时间：
社会兼职情况（限100字）：
学习简历（限100字）：
主要工作成绩（限100字）：
接受生物安全培训情况：
时间： 地点：
培训内容：
组织培训部门： 是否取得证书：
2.2 生物安全Ⅱ级实验室工作人员情况：
姓 名 性别 出生年月 学 历 专业 本专业工作时间 接受生物安全培训情况
时间 内容 培训部门
2.3 生物安全Ⅱ级实验室仪器、设备情况：
仪器名称 规格型号 生产厂家 购置日期 保管人 目前状况
3. 生物安全Ⅱ级实验室检测、研究项目：
申请的检验、研究类别及项目：
细菌培养鉴定及药敏实验
甲、乙、丙、丁、戊、庚肝的检测 4. 所提交的其它附加资料
所附资料： （ ） 实验室环境条件资料（包括实验室布置与功能图） （ ） 实验室工作人员资格和培训情况 （ ） 安全设备和个人防护情况（附Ⅱ级生物安全柜检测报告） （ ） 生物安全手册（实验室管理制度、安全操作规程等） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
申请单位法人代表签章
年 月 日
申请单位签章
年 月 日 5. 评审专家组成：
姓 名 单 位 专 业 职 务 职 称 签 字 秘 书 现场笔试考核情况：
负责专家签字：
年 月 日 需要说明的其他问题：
7. 评审结论
符合要求 □基本符合 □基本符合(需现场复核) □不符合
注：评审组意见应包括：①评审组人数；②现场评审时间；③对人员、仪器设备和生物安全柜检测报告等方面的评价；④建议批准的检测项目数量及需要说明的其他问题。
评审
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