严厉打击虚假案件.docxVIP

目 录一、概述3（一）疑案定义3（二）欺诈案件的表现方式及分类3（三）疑案通道的人员任职资格4（四）疑案通道的工作职责6（五）防欺诈引擎简介8二、各环节的欺诈因子以及应对办法10（一）接报案环节10（二）查勘环节17（三）定损环节33（四）核损环节37（五）人伤调查环节40（六）人伤审核环节44（七）核赔环节49三、疑案审核53（一）疑案审核流程53（二）疑案审核操作办法53四、疑案调查58（一）机动车辆保险欺诈调查概述58（二）调查权限设置60（三）疑案调查流程61（四）机动车辆碰撞致损欺诈调查62（五）特殊案件欺诈调查64（六）调查岗调查细则68（七）疑案调查与第三方合作70五、疑案拒赔（正常拒赔）71（一）疑案拒赔案件的来源71（二）疑案拒赔案件申请流程71（三）疑案拒赔案件操作细则71（四）拒赔赔案管理72六、数据分析与欺诈引擎维护72（一）数据分析72（二）欺诈引擎维护72参考资料73 概述一、疑案定义疑案是指有欺诈嫌疑的案件。在我们的实际操作中疑案的产生有两个来源：在赔案处理过程中，有软因子被触发的案件；在赔案处理过程中某一环节（查勘、定损、核价、核损、人伤、缮制、核赔、支付）发现案件有（硬因子和软因子之外的）疑点，提交到疑案平台的案件。二、欺诈案件的表现方式及分类车险理赔中欺诈案件是指投保人、被保险人或受益人、第三方以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或保险事故发生原因、夸大或者人为故意扩大损失程度、故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于对保险责任判断的疑惑，而错误的向其支付保险金的案件。欺诈案件有四种表现方式：以图谋诈骗为手段; 以从保险公司的赔偿中得到钱财或其他利益为目的；欺诈是一种故意而自愿的行为;欺诈与法律、道德相违背。根据欺诈（虚假）案件发生的主客观原因可分为三大类：夸大损失 损失是由真实事故引起的，保单持有人或第三方蓄意夸大或错误 阐述其真实损失程度，使其超过其保险收益权限范围。例如：修理厂提供冒充事故车辆损坏的旧配件、可维修配件处理成更换以及人伤搭车开药等；机会性欺诈在发生意外事故后,投保人才意识到通过伪造受伤或者将以前的事故编入此次事故索赔中等欺骗手段从保险公司获取利益。例如：通过换驾驶员隐瞒酒后驾车或者无证驾驶、隐瞒超载等除外责任信息。计划性欺诈一种故意的犯罪行为,企图通过虚构的不存在的保险事故向保险公司进行索赔。例如：先发生事故后投保索赔的“倒签单”和故意制造“事故”、谎称和编造事故或者一次事故向多个公司重复索赔或是同一车型，利用嫁接手段骗取理赔款或是伪造单证等。三、疑案通道的人员任职资格疑案审核岗任职资格：具有汽车、机械及相关专业中专（含）以上学历或者相应学历；具有二年以上查勘鉴损工作经验，或担任过二年以上修理厂维修经理（车间主任）职务，或从事汽车维修工作三年以上；具备一定的保险基础理论知识，熟悉两核理论和实务及保险产品条款、相关法律、法规知识，熟悉汽车理论与结构；有一定刑侦能力或者疑案工作经验者优先；品貌端正，具备良好职业道德，具有较强的责任心、沟通应变能力、协调能力、执行力和服务意识；熟悉各种车型VIN号字型特点，提高识别技能；熟练操作电脑和运用办公软件；熟悉理赔一般操作流程，有一定的人伤处理经验。疑案调查岗任职资格：具有汽车、机械及相关专业中专（含）以上学历或者相应学历；具有二年以上查勘鉴损工作经验；或担任过二年以上修理厂维修经理（车间主任）职务，或从事汽车维修工作三年以上；具备一定的保险基础理论知识，熟悉两核理论和实务及保险产品条款、相关法律、法规知识，熟悉汽车理论与结构；具有一定刑侦能力及保险调查经验；品貌端正，具备良好职业道德，具有较强的责任心、沟通应变能力、协调能力、执行力和服务意识；熟悉各种车型VIN号字型特点，提高识别技能；熟练操作电脑和运用办公软件。欺诈引擎维护岗任职资格：具有大学本科以上学历；具有二年以上工作经验,有数据分析工作经验；具备一定的保险基础理论知识，熟悉两核理论和实务及保险产品条款、相关法律、法规知识；有车险理赔工作经验者优先；品貌端正，具备良好职业道德，具有较强的责任心、沟通应变能力、协调能力、执行力和服务意识。疑案审核、调查人员行为规范疑案人员必须敬岗爱业、品德高尚、实事求是、认真负责、不弄虚作假、贪污腐败。工作中不得使用非文明语言，不做有损于公司形象及损坏公司利益的事情。疑案人员必须遵守国家的保密法规、公司的保密规定，严守保密纪律，保守公司和客户的商业秘密。疑案人员进行案件调查过程必须严格遵守国家法律法规，以事实为依据，坚定不移地维护公司利益。四、疑案通道的工作职责疑案审核岗工作职责逐案审核，根据案件情形，事故经过，各环节上关于欺诈的证据，及时、准确的判断是需要进一步调查或是返回一般作业流程，标识欺诈的类型与可疑点，明确后续调查方向，用清楚