《河南省医疗机构静脉调配中心室.docVIP

项目编号□□　□□ □□ □□□□ 河南省医疗机构静脉调配中心（室） 执业评审申请书 医疗机构名称： （章） 申请调配范围： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 河南省卫生厅制 二〇一〇年九月  填 写 说 明 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。 本申请书（附电子文档）一式8份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、主要工作人员情况系指审核处方药学专业人员和冲配舱负责人； 四、本申请书应附如下资料： 医疗机构执业许可证（复印件） 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 本机构自查报告（包括人员资质、各类人员结构比例、建设规模、占地面积、建筑面积、周围环境、基础设施、集中调配工作量等情况说明）； 医疗机构建筑布局平面图、调配中心（室）建筑设计图（复印件）； 与本项目相关的管理制度和质量保障措施（附电子文档））； 开展本项目的风险评估与应急预案。 一、医疗机构基本情况 名称 性质 □综合性医院 □专科医院