精神障礙的临床诊断思维.docVIP

精神障碍的临床诊断思维 一、临床诊断中的思维方法 一般思维规律是先有感性认识。在了解病史、观察患者时，根据单个、零碎、片面的感性材料，似乎不可能也不应该立即进行判断推理，匆忙形成诊断概念。按常理说，只有在系统掌握病史资料，全面进行体格检查、精神状况检查与实验室检查之后，将所获全部资料去伪存真、去粗存精、加工整理、分析综合，并结合以往临床经验，特别是与以往的同类病例的诊疗经验进行回忆对比，最后才得到理性认识，得出对疾病的诊断概念。然后根据这个诊断决定治疗方案，通过治疗实践的效果与病程进一步观察，检验原来的诊断是否正确，能否获得预期的疗效与应有的预后或转归，进一步肯定或者修改原来的诊断。 事实上，临床思维不是像上述那样分阶段，按程序，按部就班进行的，而是对某些常见病或有某种特殊症状的疾病，一见面就在医生头脑中不由自主的、不加思索地形成了初步诊断印象，脑子里立即想到了一种疾病或几种疾病，皮肤科医生尤其有这种体会，一见就下诊断。在精神科，当患者用几句话说出主诉，听到患者的声音，看到患者的表情与姿势之后，医生头脑中总是不停的积极思索相关诊断，这个患者大概是一个什么病，对患者叙述病情的谈话内容，有选择性地分配注意力，医生认为是重要的内容便特别注意，医生认为是不重要的内容就不大注意，医生认为是无关的内容甚至中途打断患者的谈话。所以感知是有选择性的，再配合有选择性的提问，主动搜寻诊断证据，看看是否有充足资料支持他的初步诊断印象。如果患者继续谈话的内容和对提问的答复，进一步支持医生最初的诊断设想，那么医生再作一些必要的补充检查，获得支持证据，诊断就肯定了。如果患者继续谈话的内容和对提问的答复，越来越不支持医生最初的诊断设想，在病史与检查中另有新的发现，在医生头脑中就会或迟或早自动放弃原来的诊断设想，考虑为另一种疾病，重新探索另一种疾病的诊断证据，如有所获且证据充足，于是医生便更换诊断。只有当病史十分复杂，而检查所获资料矛盾重重的时候，医生对诊断才感到困惑，暂时放弃积极的诊断思维，等待全面掌握病史资料与系统的躯体和实验室检查结果，看看最后能否理出头绪，提出个人的诊断意见，如果不行，只好提出来进行集体查房讨论，集思广益，请上级医生最后作出诊断的决定。 在一个医生的临床思维中，究竟要收集多少症状与体征方面的证据，才建立初步诊断?要有多少证据，才使他自己对这个诊断确信无疑?答案不一，它是与医生的性格密切相关的，有的医生比较自信，比较主观，他对生活中遭遇的各种问题，也包括对疾病的诊断，比较果断，即使证据不多，也易于作出决定，即使有时流于轻率也在所不顾，其中有些医生比较灵活，发现错误便及时改正，有些医生则比较固执，爱钻牛角尖，走进了死胡同而不能及时回头，以致限制了自己医疗水平的提高。另有一些医生则不是这种性格，他们要搜寻了足够证据之后才形成诊断的概念，他们小心谨慎，较多考虑反面的指征，通过反复比较权衡，才作出诊断，在门诊看一个患者需要较长的时间，诊断确也比较可靠一些，但是其中也有一部分医生遇事犹豫不决，医学知识积累不多，或不能灵活运用，或缺乏积极思维与探索精神，在疑难病案面前显得束手无策，矛盾上交，这样也就限制了自己医疗水平的提高。总之，每个医生的智慧、能力与性格是不相同的，有天赋差异与后天锻炼的可能性，即能力靠后天学习，思维方法可以训练，性格可以适当改造，诊断的正确率首先与理论知识积累和临床实践经验两者的关系最为密切，缺一不可，而医生的性格与思维方法在一定程度上也有作用。但与前者相比，则只居次要的地位。 P.E.Kendell(1973)在英国Maudsley医院将30分钟医生检查初入院精神病患者的录相片放映给受试的一批精神科医生观看，他们都经过了该院相同的专科训练，放映在开始3分钟及5分钟后暂停，分发纸张先让观众写出自己的初步诊断意见，发现3/4的医生在3分钟内已经形成了诊断意见，绝大数医生在5分钟内形成了自己的诊断意见。然后将这个初步印象形成的诊断意见与根据全部资料所建立的患者最后出院诊断进行对照分析，发现医生们在观看录相片5分钟后形成的诊断意见有60%与出院诊断符合，即使最初3分钟后形成的诊断意见，也有48%与出院诊断符合，此种实验应当避免使用常见疾病病例，如精神分裂症，否则单纯由于机遇造成的符合率甚高。这个实验至少证实了多数医生的诊断概念在检查的早期阶段即已形成。 1972年Elestein的研究也证实有经验的医生大多数都是在检查之初即已形成初步诊断概念，然后用大量时间来肯定或否定这个设想，而不是先收集各种资料，最后才形成诊断概念的。而初步概念的形成又有3种不同情况：有的医生最初形成几个诊断设想，在继续检查过程中主要是鉴别与选择的过程;有的医生最初形成一种疾病的可能性诊断概念，在继续