第3回日本IDDMネットワーク1型糖尿病研究基金助成申請書.docVIP

第７回日本ＩＤＤＭネットワーク１型糖尿病研究基金　研究助成申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 認定特定非営利活動法人日本ＩＤＤＭネットワーク　御中 下記のとおり申請します。 研究課題名 研究カテゴリー □治療　　□根治　　□予防　　※該当分野を選択ください。 助成金額及び 助成期間 □タイプＡ： 上限100万円【助成申請額　　　　円】?1年間 □タイプＢ： 上限300万円【助成申請額　　　　円】?1年間 □タイプＣ： 上限100万円/年【助成申請額　　　　　円】 ?最長3年間【助成申請期間　　　　年】 ※該当するタイプを選択し、【　】内を記入してください。 研究代表者及び連絡責任者 申請者 （研究代表者） 氏名（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年齢 最終卒業学校及び学位　　　　　　　　　　　　　　　　専攻科目 （印） 所　属　機　関 所属機関における職名 研　究　歴 年（大学院を含むこれまでの研究従事年数） 所属機関所在地 （連絡先） 〒 (TEL)　 (FAX)　 (E-mail)　 連絡責任者 (氏　名)　 (所在地) (所属部署) (TEL) (E-mail)　 実施体制 氏名 所属?役職?専攻科目 担当?役割 協力団体?機関 当申請事業における役割  今回申請する①研究の目的②具体的な内容③期待される成果④ゴール（「治療法確立」、「根治実現」、「予防法確立」など）に向けた行程表（ロードマップ）（以上を２頁内に収まるようにご記入ください） ※行程表（ロードマップ）は、分かりやすく時間軸を用いて記載してください。 　　例：/data/pdf/201211_DrMatsumoto_Plan.pdf ■　この研究に関連する国内外の他の研究グループによる研究状況及び本研究の特色 ■　申請者がこの研究に関連して現在まで行った研究の概要、課題及び成果 助成対象研究の年間実施スケジュール 日　　程 実　　施　　項　　目 年　　月 助成申請額の支出計画 費　　目 積　算　根　拠 ※申請金額を含む、今回申請する研究の「全予算」をご記入ください→合計：　　　　万円　 ■　他の助成等について（今回の研究に関連して応募中または実施中の助成金や補助金） 助成団体?交付団体名 研究課題名 実施期間 金額（万円） 年　月～　　年　月 年　月～　　年　月 　 年　月～　　年　月