辅助检查在食管癌术前分期中的临床意义doc.ppt

辅助检查在食管癌术前分期中的临床意义 食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，我国是食管癌高发国家，全世界每年因食管癌死亡的约30万患者中，一半以上是中国人。食管癌起病隐匿，恶性程度高，就诊时患者往往已处于进展期，有时术中才发现其他部位受侵犯而无法行根治性切除术，因此食管癌总的5年生存率长期徘徊于10%左右。 在癌症治疗开始前，必须明确3个基本信息：癌症的部位、组织类型(包括分化程度)、侵及范围或分期。 癌症的分期至关重要，准确的分期是了解病情进展程度、选择合理的治疗方法、评价预后及比较不同治疗方法疗效及其诊治信息交流的基本工具。 目前最广泛使用的肿瘤分期方案为TNM分期，即基于原发肿瘤、区域淋巴结和远处转移信息的组合，从解剖上描述了肿瘤的局部、区域及远处侵犯程度。从1987年起，AJCC(美国癌症联合会)和UICC(国际抗癌联盟)即开始联合出版内容相同的肿瘤TNM分期并定期更新。2009年，第7版肿瘤TNM分期标准出版，我国出版的《食管癌规范化诊治指南》也采用最新分期。 手术后病理分期是食管癌分期的金标准，但术前通过先进的影像学诊断方法进行分期，即临床分期同样非常重要。因为对于食管癌患者，术前准确分期有利于为这些患者提供最合适的个体化治疗方案。如一些术前分期为T4期患者，通过新辅助治疗，可以增加根治性切除的机会；而对于T1N0M0期患者，特别是手术风险较大的患者，行内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)或内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosaldissection，ESD)，可以避免手术治疗可能出现的并发症，以最小的创伤争取根治性治疗。 食管癌术前分期最常用的方法包括CT、超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)以及正电子发射断层扫描(positron emissiontomography，PET)。 CT能够发现局部肿瘤浸润深度并且同时提供远处转移信息。 EUS能够很好地区分早期食管癌和中晚期食管癌，当结合细针穿刺活检术时，EUS成为一种评估局部淋巴结转移的重要检查方法。 PET能提供功能性信息，是一种有效的食管癌诊断方式，并且可以用于评价食管癌患者对新辅助治疗后的反应。食管癌术前分期的这些检查方法各有优缺点，要想获得准确的术前分期，需综合各种检查结果进行判断。 1　CT检查 ?正常食管扩张时在CT影像学上食管壁厚约3 mm，任何情况下，食管壁厚度5 mm被认为异常。食管壁非对称性增厚是食管癌主要的但不是特异的CT影像学表现。CT对于判断肿瘤浸润食管壁的准确深度作用有限。Wakelin等通过比较CT检查和EUS在食管癌术前T分期的作用发现，CT在判断T分期的准确度方面比EUS差。CT对于区分T1、T2和T3作用不大，但如果食管癌和邻近组织结构间存在脂肪组织，则基本可以排除T4期，这是CT在T分期最大的作用。由于CT诊断淋巴结转移情况取决于淋巴结的大小，因此这种检查的灵敏度和特异度主要依赖于定义肿大淋巴结的标准。通常情况下，胸部和腹部淋巴结直径1 cm定义为肿大淋巴结；锁骨上淋巴结短轴长度5 mm认为是病理学肿大。大多数应用直径1 cm为肿大淋巴结标准的研究结果显示，CT诊断淋巴结转移情况的灵敏度为30%～60%，而特异度为60%～80%。最近随着多层CT的出现，Yoon等认为淋巴结直径7 mm是判断淋巴结转移最理想的分界线。CT检查在N分期的主要缺陷是诊断淋巴结转移的灵敏度低，由于一些正常大小的淋巴结有可能存在微转移灶，这种情况CT是无法发现的。Picus等研究发现，转移淋巴结直径7 mm，CT检查无法作出正确诊断。另外，一些良性肿大淋巴结，如炎性淋巴结、结节性淋巴结以及肉芽肿等降低了CT在诊断淋巴结转移方面的特异度。CT检查特别是增强CT仍是排除食管癌患者远处转移最常用的检查方法，因为CT能够发现最常见的肝、脑、肺转移。对于肝转移，螺旋CT发现1 cm转移灶的灵敏度约为90%。CT对肺部结节非常敏感，肺部转移灶CT表现通常是圆形，边界光滑，非钙化性结节。 2　EUS诊断 EUS被认为是食管癌患者术前分期最可靠的方式，能够为患者提供详细的信息如肿瘤浸润的深度、位置、大小和淋巴结浸润情况，但对于评价是否存在远处转移作用不大。食管壁的EUS影像学表现为5个不同回声的交替层，使得术前能够准确判断肿瘤的浸润深度。EUS能够准确区分T1、T2和T3病变，这些在评价新辅助治疗效果很重要。EUS通过使用高分辨率的探头有助于区分黏膜与黏膜下层病变。EUS在T分期也存在一些缺陷，如EUS的准确度受操作者水平影响，