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东海县公共场所卫生计生行政 许可申请表 申请单位： 此处填写营业执照上单位名称 申请日期： 日期 东海县卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 一、本表用于申请公共场所《卫生许可证》； 二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定； 三、公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》、《公共场所卫生管理条例实施细则（卫生部令第80号）》和江苏省卫计委公布的公共场所范围的规定； 四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用A4规格纸打印或复印； 五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 申请单位 东海县牛山****宾馆（填写营业执照单位名称） 详细地址 东海县牛山镇**路**号（提供的房产信息详细地址） 法定代表人 李** 身份证号码 填写18位身份证号码 负责人 李** 身份证号码 填写18位身份证号码 联系人 刘** 固定电话 没有就填无 移动电话 138******** 职工总人数 8 持健康合格证明人数 8 注册资金 15万元 公共场所经营项目 宾馆 单位性质 个体/有限公司/集体 经营场所面积（M2） *** 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1、东海县公共场所卫生计生行政许可申请表 □2、营业执照复印件或名称核准通知书复印件 □3、法定代表人或负责人资格证明材料和身份证复印件 □4、公共场所周围环境平面图、经营场所平面布局图及卫生设施平面布局图 □5、卫生设备和消毒设备清单 □6、公共场所卫生质量检测报告（使用集中空调通风系统的，必须提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告） □7、蓄水池和高位水箱清洗消毒记录和水箱清洗后检测报告 □8、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明 □9、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等） □10、授权委托书及被委托人身份证复印件 □11、卫生计生行政部门要求提供的其它材料 承 诺 书 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(签章) 法定代表人/负责人(签名) 年 月 日 年 月 日 公共场所周围环境平面图 单位名称： 填写营业执照单位名称 此处可画平面图也可把平面图附上 法人（负责人）签名： 盖章： 　　　　　 年 月 日 注：1、示意图应包括内、外环境。 2、内环境应标明各功能区域面积、用途、卫生设施及有关设备位置等。 公共场所经营单位卫生管理组织、制度 单位名称： 填写营业执照单位名称 一、自身卫生管理组织： 负责人：*** 组/成员：*** 二、卫生制度： 提供申请项目相应的卫生管理制度也可在后面附上相应的卫生管理制度 法人（负责人）签名： 盖章： 年 月 日 填写营业执照单位名称 卫生设施和消毒设备清单 序号 名称 数量 位置 备注 1 消毒柜 若干 消毒间 2 84消毒液 若干 消毒间 3 排风扇 10 房间