《药品经营许可证》验收申请表.docVIP

《药品经营许可证》验收申请表 填报须知： 1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送市食品药品监管局窗口。 2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2006年修订）》和验收程序填报。所有材料一式两份，分别装订成册。（其中一份将退回申办人） 3.材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。签名处均由本人签字填写，并加盖指模。 4.表格中所提及的面积，均指实际使用面积；地址需详细准确。 5.企业负责人、质量负责人联系电话有变更的，请及时向市食品药品监管局备案以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责任。 6. 验收阶段药学技术人员有变动的，请补充变动人员的《拟办药品零售企业药学技术人员情况》。 7. 保证申明由申办人签名。申报者为单位的，由法定代表人授权的经办人签名，并加盖单位红色原始印章。 8.字迹必须工整、图示应当清晰准确、材料应当整洁有序。 9. 所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章（申请人为个体的，可使用申请人的指模代替）。 保证申明 本人（本单位）所报零售药店验收申请材料真实准确。如有不实，我本人/企业愿承担所有法律责任。 申请者签名（盖章）： 年 月 日 企业提交材料目录 预核准企业名称 申办者 企业取得的网上申报预受理号 序号 材料名称 自查是否合格 1 《药品经营许可证》验收申请表；同意筹建审批通知书 2 工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件复印件 3 申请人、企业负责人、质量负责人、药学人员的身份证（药学人员有变更的，仍需提供资格证、学历证复印件 申办者 筹建地址 联系人 联系电话 营业场所面积 平方米 仓库面积 平方米 法定代表人 （个体不填） 职称 学历 电话 企业负责人 职称 学历 电话 质量负责人 职称 学历 电话 经营类别 □处方药 □非处方药（甲类、乙类） 经营范围 中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□ 经营方式 单体□ 连锁门店□ 专营□ 其它□ 药学技术人员是否与筹建申请材料一致 药学技术 人员 姓 名 职 称 岗 位 身份证号码 网上申报备案及确认情况 从业人员 姓 名 资 格 岗 位 是否经过岗前培训 备 注 设施设备目录 名称 数量 名称 数量 名称 数量 名称 数量 拟办药品零售企业药学技术人员情况表 姓 名 身份证号码 现居住地址 可接收信息的联系电话 技术职称 学历 专业 拟定岗位职责 备案登记情况 受专业教育情况： 工作经历（请注意时间上的连续填写）： 备注： 本人签名： 年 月 日