老年人的麻醉..docVIP

二O一四年第二季度麻醉科业务学习 时间：2014年3月15日 地点：麻醉科办公室 学习内容：老年人的麻醉 讲授者：秦江维 参加人员（签字）： 老年人的麻醉 由于人生理功能衰退的程度与其年龄并不相符，故麻醉医师在对老年病人进行评估时，应注意对老年人造成威胁的是其并存症而非年龄本身。由于老年人全身器官功能减退和组织细胞退行性改变，为了保证手术的成功，应熟悉老年人的生理、病理特点及老年病人麻醉的特殊性。 　　1 老年人生理特点及常见合并疾病 　　1.1 心血管系统的改变 随着老年人年龄增长，心脏的大小和重量均增加,心肌收缩力减弱,心排血量减少,心血管系统对应激反应的能力减弱，心律失常发生率增加，以室上性和室性期前收缩多见。老年人动脉硬化,外周血管阻力增加,常合并高血压、冠状动脉硬化等疾病〔1〕。 　　1.2 呼吸系统的改变 大、小气道变得较为松软，致最大呼气流速下降并使余气量增加。肺泡数目减少,肺活量减小,通气血流比率、肺储备和气体交换功能下降,易引发老年性低氧血症。老年人肺部并发症增多，包括慢性气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺不张等。 　　1.3 肝脏的改变 老年人肝脏发生退行性改变,肝细胞数量减少，肝血流相应降低，常有萎缩和硬变，酶活性降低，清除率下降，解毒功能降低，使药物经过肝脏的生物降解过程延长。再者肝合成蛋白质的能力降低，血浆蛋白减少,白蛋白与球蛋白的比值降低。由于血液循环中白蛋白浓度减少，药物与蛋白的结合作用下降，使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统产生作用〔2〕。 　　1.4 肾脏的改变 老年人的肾组织萎缩、重量减轻，肾单位减少，肾血管硬化，肾血流量减少，肾小球滤过率和尿浓缩能力降低。因肾小球滤过率降低，药物排泄减慢，血药浓度增加，药效增强，作用时间延长。 　　1.5 神经系统的改变 中枢神经系统呈退行性变，脑血流减少，脑萎缩，神经元物质不断丧失，突触的传递也逐渐减慢，神经递质的合成率也随年龄增长而降低，且降解率增加，所以神经传导速度降低。因此，作用于中枢神经系统的药物对老年人的抑制效应增强。 　　1.6 内分泌系统的改变 随着年龄的增长，机体的糖耐量逐渐降低，对胰岛素的抵抗性增强，糖尿病多发。非酮症高渗性昏迷是老年糖尿病患者和有肾脏疾病的糖尿病患者的严重并发症。另外，老年人对体内水钠代谢的调节功能减退，导致水电解质失衡的发生率增加。 　　1.7 机体脂肪比例增加 不少人进入老年期就逐渐肥胖，脂肪的增加加重了心脏负担，也影响呼吸。同时，由于脂肪增加，增大了脂溶性药物的分布容积。 　　2 老年病人区域阻滞麻醉 　　2.1 神经阻滞 神经阻滞和局部浸润麻醉对循环、呼吸等各系统的影响较小，对高龄老年病人的浅表、短小手术尤为适用。老年人药物代谢能力差，麻醉药物的剂量要比青年人减少。如果阻滞不完善可致疼痛明显，应激增强，术中有血压升高、心率加快，甚至有快速型心律失常发生的危险，适当应用镇静药物可弥补这一不足。 　　2.2 硬膜外麻醉 老年人的硬膜外间隙变窄，容积减小，椎间孔闭缩，椎管狭窄,局麻药向椎旁间隙扩散减少，因而老年人对局麻药的用量普遍减少。老年人脊椎韧带钙化和纤维性退变，常使硬膜外穿刺、置管操作困难，直入法难以成功时，旁入法往往顺利达到目的。注药前先开放静脉输液，平卧后注入2～3 ml 2％利多卡因为试验剂量，然后酌情分次小量追加维持药，直至获得满意的阻滞平面，适当延长给药间隔时间。术中要求麻醉效果确切、止痛完善、氧供充分,心血管系统功能稳定。　　硬膜外腔微泵持续给药更有利于老年病人手术和麻醉过程中循环稳定的维持〔3〕。由于该方法注射速度慢且匀速，单位时间内进入硬膜外腔的药量少，压力低，组织渗透吸收入血的可能性减少，可降低中枢神经及心血管中毒的危险性，具有可操作性和安全性〔4〕。 　　2.3 蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞通常又称腰麻或脊麻，老年人由于脊髓及神经系统的退行性改变,神经元总数减少,椎旁间隙变窄及蛛网膜绒毛增大,且脑脊液压力低,容量减少,局麻药容易在蛛网膜下腔扩散,故只需少量的局麻药即可获得满意的阻滞效果。老年人对蛛网膜下腔阻滞敏感性增高，麻醉作用起效快，阻滞平面广，麻醉作用时间延长，由于老年病人有心血管疾病潜在可能,故实施时应加强监护,密切监测血流动力学改变〔5〕。连续蛛网膜下腔阻滞可小剂量分次注药，提高麻醉的安全性〔6〕。 　　2.4 腰麻复合硬膜外麻醉 腰麻复合硬膜外麻醉用于老年病人的下腹部及下肢的手术麻醉已经被广泛接受，主要是由于麻醉效果确切，失败率低，术后并发症较传统腰麻的并发症明显减少〔7〕。小剂量、小容量、单侧腰麻复合硬膜外麻醉可以有效减少血管扩张的范围，血压波动小，对维持循环稳定有良好效果，更适合老年病人下肢手术〔8〕。 　　2.5 硬膜外麻醉复合静脉全麻 单纯硬膜外麻醉不能有效阻断内