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经营许可证号： 道路旅客运输经营 业户审验申请表 填报说明：本表由道路旅客运输经营业户填写（建议电脑打印），并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审验。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、申请人基本信息： 业户名称 负责人姓名 经济类型 业户地址 电话 邮编 在岗职工总人数 持从业资格证人数 分支机构 个 名称 经营范围：(请在□打“√”，不注的视为无) 县内班车客运 □ 县际班车客运□ 市际班车客运□ 省际班车客运□ 县内包车客运 □ 县际包车客运□ 市际包车客运□ 省际包车客运□ 旅游客运 □ 出租车客运 □ 二、提供材料： 1、道路旅客运输车辆信息表（附件一）； 2、道路旅客运输持证人员信息表（附件二）； 附：驾驶员机动车驾驶证、从业资格证复印件； 3、分支机构信息表（附件三）； 4、道路运输经营许可证（正副本）； 5、评估机构出具的安全评估报告（每两年进行一次安全评估）。 三、声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》、《江苏省道路运输市场管理条例》及其它有关道路货物运输法规、规章的规定。 企业负责人签名： 企业负责人职位： （盖 章） 年 月 日 四、道路运输管理部门审验意见 县（市）运管部门审验意见 （ 盖章） 年 月 日 市运管处审验意见 （ 盖章） 年 月 日 附件一 道路旅客运输车辆信息表 序号 道路运 输证号 车牌号码 品牌型号 车辆划型定级 技术 等级 核定载客（人） 车辆外廓尺寸 长 宽 高 注：此页不够可另附页。 附件二 道路旅客运输持证人员信息表 序号 姓 名 性 别 年 龄 驾驶证年检 有效期日（年/月） 道路旅客运输驾驶员从业资格证号 道路旅客运输驾驶员从业资格类别 道路旅客运输驾驶员从业资格证有效期日 （年/月/日） 注：此页不够可另附页。附件三 分支机构信息表 序号 机构名称 地 址 负责人 联系电话 经营范围