【2017年整理】从脾胃论治肾移植术后并发症临床初探.docVIP

从脾胃论治肾移植术后并发症临床初探卢子杰 顾晓箭 殷立平 刘沈林 张亚大 张平 张犁 徐彦　　目前肾移植是终末期肾功能衰竭患者最有效的治疗手段，临床已有越来越多的患者通过肾移植而恢复了健康，但肾移植术后早期出现免疫抑制剂血清药物浓度低下、营养不良、便秘、肝功能障碍、慢性泄泻等消化系统并发症的发生率较高，临床若处理不好可严重影响移植肾功能的恢复。近年来我们在中医脾胃病专家刘沈林教授指导下，对肾移植术后并发症的诊治进行了系统研究，发现肾移植手术后虽邪去正复，但由于术前长期消耗，机体的功能不可能很快完全恢复，多数患者在肾移植术后可出现明显的脾胃虚弱证候特点，且脾胃虚弱往往会由脾及肾，从而进一步影响移植肾的功能，故在肾移植手术后重视调理脾胃实为治本之策，通过调养后天之本而达培育先天之目的，从而明显改善肾移植患者的全身症状，提高生存质量，延缓慢性移植肾肾病的临床进展，预防变证，并对免疫抑制剂有减毒增效作用。现简介如下。1　健脾化湿治疗肾移植术后免疫抑制剂药物浓度低下　　环孢素是肾移植术后最重要的抗排斥药物，由于受各种因素的影响，环孢素口服吸收个体差异很大，环孢素血浓度过高可引起药物中毒，过低则容易发生急性排斥反应而影响移植肾功能，甚至危及生命。因此，肾移植术后定期监测环孢素血浓度并维持其在一定范围内具有重要意义。对于环孢素血浓度低下，一般是增加环孢素剂量，大部分患者可达到一定的环孢素血药浓度。但也有部分病人，加大药物剂量后血药浓度并没有提高，而药物毒性则比较明显，临床上处理较为棘手。中医认为肾移植患者术前多为久病脾肾衰败，肾移植术后大部分患者可出现面色萎黄或苍白无华，面浮肢肿，身体瘦弱，神疲乏力，恶心呕吐，口淡无味，食少便溏，脘腹胀大，舌淡、苔白腻，脉沉细等脾胃虚弱之象。肾为先天之本，人体饮入的水分一部分通过肾脏的气化作用形成汗液、尿液等排出体外，故肾主水，脾胃是后天之本，为气血生化之源，脾虚失于运化转输之功，肾虚失于气化，排泌失职，水谷精微不从正化，“水反为湿，谷反为滞”而成湿浊内蕴。脾胃失于升降，肾之气血不和，而致肾之排泌功能愈差。肾移植术后脾胃虚弱往往会由脾及肾进一步影响肾的功能，故在肾移植术后重视补益脾胃实为治本之策。临床上脾胃虚弱患者常伴有环孢素血浓度低下，此类患者亦可健脾益气，常以健脾益肾的代表方参苓白术散加减治疗，药如党参、白术、云苓、山药、白扁豆、莲子、薏苡仁、陈皮、木香、山楂、炙甘草等。经过中医治疗后，患者脾胃虚弱之象逐渐改善，环孢素血药浓度也随之升高。2　健脾养胃治疗肾移植术后慢性营养不良　　肾移植术后随着肾功能恢复正常，多数患者全身情况逐步得到改善，贫血、营养不良等状况明显好转，但也有部分患者肾功能虽然恢复正常或基本正常，但低蛋白血症和贫血改善不明显。若营养不良长期不能纠正，则容易合并感染、排斥反应等并发症，从而导致移植肾功能的丧失。在本病的发病机制中，脾胃虚弱为发病之由，而健脾益气则为治疗之本，脾胃为气血生化之源，元气之母，精气升降之枢纽，睥与胃互为表里，脾主运化，胃主受纳腐熟，脾升胃降，共同完成水谷精微的消化吸收，把食物的精华输布到全身各处。脾胃虚弱则不能受纳腐熟水谷和运化精微，脾胃气机失测，升降失司，临床上又多以面色萎黄或苍白无华，面浮肢肿，身体瘦弱，神疲乏力，恶心呕吐，口淡无味，食少便溏，脘腹胀大，食后尤甚，舌淡、苔白腻，脉沉细为主症。因脾胃虚弱为病机关键，脾胃属土而喜甘，故欲补脾胃，则多以甘药调之。临证常以六君子汤或黄芪建中汤为主方，其中党参甘温益气、健脾益胃；黄芪甘温，益中气而升阳；白术健脾燥湿：陈皮、半夏行气燥湿；茯苓淡渗利湿；甘草调中。诸药共奏甘温培中，健脾助运之效。温补脾胃又不可拘于滋腻呆滞，故方中多配以醒脾畅胃之品，如麦芽、神曲、山楂、大枣，使补而不滞，恢复中焦运化之常，虽不补而自补。临床上亦可配合红枣、山楂、山药、莲子、扁豆、芡实等益养胃气之品，宜进食清淡、易消化食物，应避免过食生冷水果、辛辣刺激、甘肥油腻及不洁之物。服药后患者胃纳渐佳，面色红润，体重增加，精力充沛，临床症状消失，肾功能、血浆蛋白和血红蛋白恢复正常。3　调脾益肾治疗肾移植术后肾功能延迟恢复　　肾功能延迟恢复是肾移植术后常见并发症，症见少尿，面浮肢肿，腹胀，神疲乏力，恶心纳呆，舌淡、苔白厚，脉滑。实验室检查可见血肌酐、尿素氮进行性升高，彩超显示移植肾血供丰富，血管阻力指数多为正常。中医认为肾为先天之本，脾为后天之本。脾阳根于肾阳，脾之健运化生精微须藉肾阳之温煦，肾之阴阳又要靠脾胃化生的气血来濡养，脾肾两脏在水液代谢中起着重要的作用，脾接受胃肠输送来的津液，将其输向全身各脏腑，肾中的精气是推动整个水液代谢的物质基础，肾中精气失于充养，气损及阳，脾肾两虚，影响水液的代谢导致水湿内停，治疗必须脾肾双补，临床常选用四神丸、附子理中丸