【2017年整理】儿科专业病例讨论规范格式及要求.doc

PAGE PAGE 3儿科专业病例讨论规范格式及要求：（一）标题样式：儿科病例讨论：男/女，x岁，主诉（或所要讨论的问题，可不只限于主诉）（二）正文样式：【一般资料】：性别+年龄+其他有必要交待的资料。【主诉】：要求同实际病历，不超过20字，高度概括病情。【病史】：要求完整、清晰、简练、语言规范。具体格式不限，最好和临床病历有所区别，不要大段粘贴。【辅助检查】：完整，简练。阴性结果只须一带而过。最好有图片，单一帖图只需添加附件。【诊断】：诊断可以作为提问不写，交给大家讨论。【治疗经过】：可作为提问。治疗经过描述层次清晰、简练，也可以作为请教，交大家讨论。发帖当时未诊断明确，或治疗病程复杂者，应作后续报道。【手术】：该患者有进行手术治疗的应该做后续报道。【病理】：未做手术者略。特殊病例应提供病理资料。应该做后续报道。(手术 病理 两项，基于有些资料无法获得，不做要求)【讨论】/【请教】：儿科临床病例讨论相关资料病例讨论1、患儿，女性，出生6天。3天前发现巩膜黄染，颜面、躯干也逐渐出现黄染。无发热，无咳嗽，无呕吐，无抽搐，尿便颜色较深，食欲尚好。母孕期健康，未服过任何药物。第一胎第一产，无胎膜早破和产程延长，足月会阴侧切阴道分娩，出生体重3.5kg，Apgar评分9分。母乳量少，鲜牛乳喂养为主。未服过任何药物。父母身体健康，家族中无肝炎、结核及黄疸病例。体格检查：T 360C，P 120次/min，R 42次/min。发育良好，营养中等，哭声响亮，神志清楚。巩膜、颜面明显黄染，躯干及四肢可见黄染，颜色鲜亮，皮肤无水肿，无出血点及瘀斑。顶枕部有一隆起包块，5cm×7cm大小，边界清楚，未跨越颅缝，有弹性。前囟1.5cm×1.5cm，张力不高。双肺呼吸音正常。心率120次/min，节律规则。腹略饱满，脐部清洁干燥，肝脏于肋下2cm，质软，缘锐，脾脏未触及。四肢肌力及肌张力正常。觅食反射、拥抱反射、握持反射存在。辅助检查：(1)血常规：白细胞总数 20.0×109/L，中性粒细胞 55%，淋巴细胞 45%，血红蛋白 150g/L，网织红细胞 1%，血型“O”。(2)尿液分析：尿胆原阳性，尿胆红素阴性。(3)血总胆红素205μmol/L；结合胆红素22（A）目前的诊断及诊断依据是什么？（B）引起新生儿生理性黄疸加重的因素有哪些？（C）病理性黄疸的诊断要点是什么？（D）引起病理性黄疸的新生儿疾病有哪些？（E）母乳性黄疸的原因是什么？2、男婴，13天，因皮肤发黄3天，今日拒奶而住院。足月分娩，出生时Apgar评分9分，出生体重3.3kg，生后第二天皮肤发黄，第六天已消退。自出生第10天开始皮肤发黄，并逐渐加深，吃奶差，今日拒奶，母妊娠时HbsAg(－)。体格检查：体重3.4kg，体温35.6℃，心率120次/分，呼吸42次/分，哭声低，反应差，全身皮肤黄染明显，巩膜发黄，前囟平，心肺（－）。脐部残端有脓性分泌物渗出，腹略胀气，肝肋下3cm，脾肋下1cm可触及，质软。血白细胞27×109(A) 目前的诊断及诊断依据。(B) 进一步作哪些检查？(C) 目前治疗的原则包括哪几方面？ 3、患儿，男性，出生2天。生后3个小时家长发现呼吸费力，口周有青紫，呼吸逐渐不规则，并有呼吸暂停现象，青紫范围渐加重。不喝水，不吃奶。无发热，无咳嗽，无呕吐腹泻，无抽搐。已排胎便2次，排尿1次。患儿为第一胎，38周剖宫产，出生时Apgar评分为9分。家族史无特殊记载。体格检查：T 36℃，R 66次/min。呼吸不规则，呼气时呻吟。反应低下，哭声无力。面色苍白，口周明显青紫，鼻翼扇动。心音较弱，心率 168次/min。双肺呼吸音低，可听到细小湿性罗音。腹软，肝脏于肋下2cm，脾脏未触及。四肢肌张力低下，末端凉，发绀。拥抱反射未引出。辅助检查：白细胞总数 12.1×109/L，血红蛋白 140g(A) 目前的诊断及诊断依据。(B) 如何帮助确定诊断。(C) 该病的主要病因是什么？(D) 该病的病理特征是什么？(E) 该病需与哪些疾病鉴别？4、患儿1岁2个月， 腹泻8天，每天10余次，黄色稀水便，体检：体重10kg，精神萎靡，皮肤弹性极差。前囟及眼窝明显凹陷，血压偏低，四肢冰冷，可见皮肤花纹，血清钠125mmol/L，血清钾2.8mmol/L，请作出诊断并制定第一天的补液方案。5、患儿，女性，1 岁。因呕吐、腹泻3天入院。3天前先有发热，体温最高达390C，服退热药后发热可消退。随之出现呕吐，呕吐物为胃内容物，每日3～5次。大便变稀，量多，淡黄色，后为蛋花汤样，无特殊臭味，每日10余次。无咳嗽，无喘促，每日排尿1次。口渴多饮，不进食物。服“消炎药”末见好转。体格检查：T 36.50C，神志清楚，精神萎靡。皮肤弹性较差，干燥。浅表淋巴结无肿大。前囟已闭。眼窝明显凹陷，