【2017年整理】冠心病并室壁瘤的手术治疗.doc

冠心病合并室壁瘤的手术治疗 曹卫东 【摘要】　目的　探讨完善冠心病合并室壁瘤的手术治疗。　方法　25例冠心病合并室壁瘤病人采用低温室颤左室引流、不阻断升主动脉的方法保护心肌, 分别行单纯室壁瘤心外折迭术, 三明治缝合术, 心腔内成形术, 所有病人同期行冠状动脉旁路移　结果：15例手术成功，5例术后心功能不全，3例心率失常。结论：手术的成功和方法同患者的 温室颤左室引流和不阻断升主动脉的技术行室壁瘤切除手术有益于术后恢复, 左室重建成形、冠状动脉 【关键词】　室壁瘤　室壁瘤切除术　左室重建成形术　心肌再血管化　心肌保护 　　左室室壁瘤(L ef t ven t ricu lar aneu rysm ,LVA ) 是心肌梗死后严重并发症, 自然予后差, 有效的治疗 手段是外科手术。1998年11 月至2010 年5月我院 手术治疗LVA 25例, 现总结报告如下。 作者单位: 830011　新医大五附院心胸外科 临床资料 本组病人男性20例, 女性5例, 年龄45 岁～ 72岁, 均有心肌梗死和心绞痛病史。其中12 例伴有充血性心力衰竭, 6 例伴有室性心律失常, 冠脉造影显示: 冠状动脉单支病变3例, 双支病变7 例, 三支病变15 例,LVA 占左室壁50% 以上者5 例, 左室附壁血栓10 例, 轻中度二尖瓣返流10 例, 重度返流2 例。左室射血分数(LV EF ) 为25%～ 56% 。 手术方法 本组病人均在体外循环下施行手术, 心肌保护 采用低温室颤左心引流, 不阻断升主动脉不灌注停 跳液的方法, 术中见LVA 位于左室前间壁23例, 后下壁2 例。在瘤体中央纵行切开瘤壁, 清除附壁血 栓, 切除纤维化瘤壁行左室重建术, 本组除2例行单 纯室壁瘤心外折迭术外, 18 例行三明治缝合术, 5 例 行心腔内成形术, 所有病人同期行冠状动脉旁路移 植术( CABG) , 其中双支桥5例, 三支桥10 例, 四支桥5 例, 同期行二尖瓣成形术3 例, 二尖斑矫形得5列。体外循环转机时间60～ 359 分钟。术中因停机困难需二次辅助循环4 例, 使用主动脉内球半反搏( IABP) 5 例。 结　　果 23 例手术成功, 术后并发低心排6 例, 室性心 律失常6例, 肺部并发症2 。手术死亡2 例, 死于重度低心排和心率失常。出院23 例, 随访时间8～ 56个月, 术后20 例心绞痛症状明显缓解, 心功能有不同程度改善, 超声心动图检查左室功能明显改善,LV EF 由术前3958% ± 1819% 提高到4325% ± 2325% ( P 01001) , 左室舒张末期内径由6935mm ±1233mm缩短至6771mm ±1176mm (P 01001) , 左室收缩末期内径无明显变化。 讨　　论 大面积得心肌梗的患者形成室壁后，对心功能影响很大 同时易形成斑膜的关闭不全，手术干预恢复心室的解剖 形态，对心功能的提高和患者生活质量的提高有很大的帮助。 一、手术适应征的选择: 直径小于5cm 的LVA未造成血流动力学障碍者不必急于手术, 但是有下列情况, 如药物治不能控制者应积极手术: LVA内有血栓; 进行性心力衰竭; 难治性室性心律失常;顽固性心绞痛; 高度怀疑LVA 有破裂危险。在选择手术病例时一定要正确评估LVA 的范围, 心室肌 肉收缩功能和LV EF 值。有学者认为[ 3 ]LVA 占左室游离壁50% 以上, 而LV EF 低于25% 不宜手术。本组有9 例病人LVA 占左室壁50% 以上, 具有5 例LV EF 低于25% , 除1 例外均手术成功。提示LVA 范围虽然超过左室壁的50% , 但左室造影心底部心肌收缩有力, 估计LVA 切除后剩余心肌收缩能维持正常心排量, 且有心绞痛存在, 冠脉血管较CABG 能明显改善心肌供血, 即使LV EF 低于25% 仍可考虑手术, 因为对于心功能较差者仅凭LV EF 来评估心功能有时并不完全正确。 二、完善LVA 手术技巧: 目前对LVA 的治疗不仅切除LVA 后重建成形左室, 还强调对剩余心肌再血管化[ 1, 3, 4 ]。这是除低手术死亡率和并发症及消除心绞痛改善心功能的关键。我们对心尖部局限性LVA 瘤腔内无附壁血栓者行心外折迭术, 用两条Tef lon 毡片平行前降支垫在瘤体的基部连同毡片行间断褥式缝合, 使LVA瘤腔与左室隔离。对一般的LVA 在瘤体中央切开瘤壁, 清除附壁血栓, 切除瘤壁时切缘至少距离乳头肌3cm , 尽量保留有收缩功能的正常左室壁, 如LVA 切除范围不超过左室壁的40% , 且室间膈受累不重, 可用标准的三明治缝合法, 在切口的两侧各垫一条Tef lon 毡片, 行褥式缝合穿过瘤壁基底边缘和两侧毡片, 打结后在切口正上方另盖一条毡