甲状腺ATA2009指南.docVIP

ATA2009年指南要点 甲状腺结节的处理 一、甲状腺结节发病情况 各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。 可触及结节发病率随年龄增加，50岁以后达到5%。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高，可达50%。 女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高。 自幼年起新发结节一般每年0.1%，照射后每年2%。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占5～15%。 多个结节与单个结节恶变风险没有差异 二、如何评估甲状腺结节？ 1、基本原则： 甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异常不符合定义。 可否触及的结节恶变率相同。 一般只对＞1cm的结节进行评估（因其有较强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对＜1cm的结节进行评估。 18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快，需积极评估。 提示有恶性可能的特殊病史 童年头颈部放射线照射史； 甲状腺癌家族史； 一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征等）； 儿童或青春期有放射性尘埃接触史； 结节快速增大； 声嘶或声带麻痹； 结节同侧颈部淋巴结肿大； 结节与周围组织相对固定。 实验室和影像学检查 甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应该检查TSH。 如果TSH低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞学评估。 如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，此时结节恶变率较高。 已知或可疑结节均应行超声检查（低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等）。 Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感。 常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。 FNA（或超声引导下FNA）是性价比最高和最准确的术前评估方法，一般用于＞1cm的结节，可疑的＞5mm的结节也可使用。 三、甲状腺结节随访 结节增大，超声+FNA 结节增大合理定义： 结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在2个方向增加至少2mm。 初次FNA为良性，应连续超声随访6～18月，大小不变则可以每3～5年检查一次。 反复检查不能确定，或囊性结节复发，可以考虑手术。 四、左旋甲状腺素钠片治疗选择 多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示，用优甲乐抑制TSH可能有助于减小结节，且可预防低碘地区人群长出新结节。 但碘摄入正常人群效果不明显。 大约只有17～25%的结节缩小达到50%以上。 碘摄入正常地区不推荐常规使用。 结节已经增大的患者没有数据支持继续应用，可以考虑继续观察或手术。 五、儿童甲状腺结节的处理 儿童甲状腺结节较少见，2%，每年7‰。 儿童甲状腺结节恶变率高于成年人15～20%（也有资料认为相似）。 FNA具有敏感性和特异性。 诊断和治疗儿童甲状腺结节应与成年人一样，包括临床评估、TSH、超声和FNA。 六、孕妇甲状腺结节的处理 孕妇甲状腺结节是否比非孕妇容易恶变尚不肯定。 结节评估方法与非孕妇相同。 FNA：TSH正常或升高者。 核素扫描禁用。 如果提示DTC，可以等待分娩后再手术，且一般不影响治疗效果。观察期间推荐使用TSH抑制治疗（TSH0.1～1mU/L）。 早孕FNA发现的PTC到孕24周时明显增大（体积增大50%以上），则需要马上手术。 DTC规范化治疗要点 一、DTC的初始治疗方案 （一）、DTC初始治疗的目标 切除肿瘤原发灶、扩散至甲状腺包膜外的病变组织及受累的淋巴结。手术完全切除对于预后有重要影响。 最大限度降低治疗相关病死率。手术范围和术者经验影响大。 对肿瘤进行精确分期。有助于预后、治疗和随访。 术后适当时机进行碘131治疗。需要碘131治疗者，初始手术时切除所有正常甲状腺组织非常关键。全切还可降低对侧叶复发风险。 术后需要长期精确监控疾病复发，RAI和Tg检测时必须的。而残余的正常甲状腺组织会影响这两项检查结果的准确性，因此需要甲状腺全切。 最大限度降低肿瘤复发和转移风险。合适的手术方案是影响预后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放疗只起辅助作用。 （二）、不确定的结节和DTC的处理 手术的目的是：明确诊断、切除原发肿瘤、为肿瘤精确分期、为术后碘131治疗和监测Tg做准备。 手术方式：腺叶切除、全切、近全切（＜1g） 不确定性质的单个结节，如果患者希望手术范围不大，可以考虑腺叶切除； 恶性可能性较大，应考虑甲状腺全切； 性质不确定的双侧结节，或单侧未定性质结节，患者不希望将来再次手术，应给予全切或近全切。 （三）、活检确诊的DTC的手术方案 甲状腺全切（近全切）适应证 肿瘤直径＞1cm； 肿瘤对侧存在甲状腺结节；