【2017年整理】第十八章 腹部损伤病人的护理.docVIP

第十八章 腹部损伤病人的护理腹部损伤(abdominal injury)在临床上较常见，发病率约占各种损伤的0.4%～1.8%。战时更加常见。【病因及病理】主要是腹部受到直接或间接暴力所致,其严重程度取决于损伤的外界暴力的大小、重量，硬度、速度、着力部位、作用方向、脏器结构特征和功能状态。腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤多系利器或火器损伤所致。有腹膜破损者为腹部穿透性损伤，无腹膜破损者为腹部非穿透性损伤；其中损伤物有入口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。腹部开放性合并内脏损伤诊断较易明确；闭合性损伤的原因主要由直接暴力、高空坠落、挤压碰撞等钝性暴力引起，闭合性损伤的诊断关键在于有无内脏损伤。也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。常见受损内脏依次为：脾、肾、肝、胃、结肠等。与开放伤比较，闭合性损伤的临床诊断意义更为重要。因为，开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤，是较困难的。若只有腹壁损伤而无内脏损伤，处理原则同一般软组织挫伤。如有内脏损伤，可因出血性休克或严重腹膜炎，病情危急，故对闭合性损伤要尽早诊 断和及时治疗是非常重要的，本章重点叙述闭合性损伤。【临床表现】由于导致损伤的原因及伤情的不同，腹部损失后的临床表现可有很大差异，从无明显症状到出现重度休克甚至濒死状态都有可能出现。单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻，常见为局限性腹壁肿痛和压痛，有时可见皮下淤斑。它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。如果损伤涉及内脏，则随着出血量的增加，脉搏逐渐加快，变弱、血压下降等失血表现，严重者出现失血性休克。胃、十二指肠破裂，腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激，早期出现脉率加快，血压下降等休克表现，但经过短时间后多可好转，随后可出现细菌性腹膜炎表现。回肠，结肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压，脉搏改变。常见腹部症状有：（1）腹痛、腹胀：腹内脏器伤除少数因严重脑外伤、休克者外，都具有腹痛症状，发生率为95%～100%。受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤。早期伤员诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位。早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后，腹胀常明显。腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可反射性引起肠麻痹，腹胀和腰痛等症状。（2）恶心呕吐：空腔脏器破裂，内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心，呕吐，细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。（3）腹膜刺激征：腹部压痛、反跳痛和肌紧张等。压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位。出现急性腹膜炎的体征：肝浊音界消失，对闭合伤有诊断意义，多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气；肠鸣音减弱或消失、早期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。移动性浊音伤后早期出现是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是因为脏器附近积存凝血块所致。【诊断】腹部闭合性损伤，判断是否合并内脏损伤尤为重要，首先应确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质，部位和严重程度，必须详细了解病史，仔细反复进行检查，才能定论，以便早期作出正确诊断、及时治疗。 步骤和要点如下：1．有无内脏伤 多数伤者由于临床表现较为典型，要确定内脏是否受损一般并不困难，必须做到：详细了解受伤史包括时间、地点、致伤情况，出现症状和处理楕况。必要时应向现场目击者或护送人询问。早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者。为了防止漏诊，进行严密观察是十分必要的。2．观察全身情况,测血压、脉搏和呼吸。并注意有无休克和其他部位的复合伤。 3．检查腹部有无伤口、压痛、反跳痛、腹肌紧张、肝浊音界情况、移动性浊音和肠呜音改变等。 4．当有以下情况时之一者，应考虑有腹内脏器损伤。①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐和腹胀等症状者。③明显的腹膜刺激征者。④有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；⑤有呕血、尿血或便血者；⑥直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者； ⑦有膈下气体者。 5．有腹内脏器损伤者，要考虑是什么脏器的损伤，是否有多发性损伤。在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键。 6．常用的辅助检查 （1）诊断性腹腔穿刺：诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上，故对诊断腹腔内脏有无损伤和那一类脏器的损伤有很大帮助。只要怀疑有腹腔内脏损伤，一般检查方法尚难明确诊断的情况下均可进行此项检查。根据受伤部位定左或右侧穿刺，嘱病人穿刺前侧卧5 --10分钟，，局麻后在脐与髂前上棘的中、外1/3交界处垂直刺入，如抽出不凝固之血液示腹腔内出血(多系实质性脏器损伤所致)如抽出胃内容物示胃肠道损伤。如抽出尿液示膀胱