《放射工作卫生许可申请表.docVIP

放射工作卫生许可申请表 申请单位 (盖章) 申 请 日 期 重庆市卫生局制  填 写 说 明 一、本表用于申请“放射工作卫生许可证”，申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可的详细内容由申请单位填写，申请表封面右上角框内内容申报单位不填写。 三、本申请表填写必须准确完整，不得涂改，所提交资料均使用A4规格纸打印或复印，并逐页加盖申报单位公章或骑缝章。 四、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 五、凡文字前或后有□者，应当选择与内容相符的方框中打√。 六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数； 非密封型放射性同位素工作单位类别、工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数； “最大等效日操作量”、“最大等效年操作量”应当按照有关标准计算得出。 七、本表一式三份，分别由市卫生行政部门和卫生监督机构及申请单位各留一份存档。 申请单位 负责人 地 址 邮编 联 系 人 电 话 传 真 放射工作 人 员 数 申 请 许可项目 射线装置工作 □ 放射性同位素工作 □ 申 请 许可内容 生产 □ 销售 □ 使用 □ 提交资料： □ 1、建设项目设计审查与竣工验收认可书及有关检测评价报告； □ 2、放射性同位素准购批件（限放射性同位素工作单位）； □ 3、环境影响评价及其批准文件（限涉及放射性废水、废气、固体废物排放的 工作单位）； □ 4、放射防护措施及防护检测仪器设备有关资料； □ 5、放射工作人员一览表与人员资质证件； □ 6、放射防护机构、放射防护人员设置情况介绍； □ 7、放射防护规章制度； □ 8、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。 承 诺 本申请表中所申报的内容及所提交资料均真实、合法、有效，符合国家有关法规、标准和规范。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，承担由此所造成的一切后果，并承诺按照国家有关法律法规的规定开展放射工作。 法定代表人（签字） 申请单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 射线 装置 装 置 名 称 型 号 生 产 厂 家 设备编号 主要参数 所在场所 非密封型 放射性 同位素 工 作 单 位 类 别 第一类 □ 第二类 □ 第三类 □ 工 作 场 所 级别（个数） 甲 级 □（ ） 乙 级 □（ ） 丙 级 □（ ） 核素名称 用 途 物理状态 最大等效日操作量（Bq） 最大等效年操作量（Bq） 操 作 场 所 密封型 放射性 同位素 核素名称 活 度（Bq） 装 置 编号 装 置 名 称 型 号 生 产 厂 家 放 射 源 所 在 场 所 核素 名称 活度（Bq） 活度测量 日期  卫生监督执行机构审查意见： 卫生监督执行机构（盖章） 经办人（签章） 年 月 日 卫生行政部门审批意见： 卫生行政部门（盖章） 经办人（签章） 年 月 日 发放许可证日期及编号： 日期： 年 月 日 编号： 卫监放证字（ ）第 号 申请编号：（ ）卫放证申（ ）第 号