顱脑损伤抢救流程.docVIP

颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。 软组织损伤中头皮下血肿较多，不必特殊处理，经常可自愈。头皮裂伤出血甚多，应早期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复。颅底骨 颅脑损伤CT图 折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。 　　原发性脑损伤常见为脑震荡，病人有肯定的外伤史，伤后立即意识丧失，短时间清醒，往往不能回忆受伤瞬间过程，对症处理可愈，脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形成对冲伤，脑组织在颅内大块运动，与前颅凹和中颅凹底摩擦，致脑组织挫伤或挫裂伤，可引起外伤性蛛网膜下腔出血（头痛、恶心、呕吐、颈部抵抗、腰穿可有血性脑脊液），一般要严密观察，及时发现颅内血肿。 　　继发性脑损伤常见的有脑水肿和颅内血肿。在脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿，可为局部或全脑性；若挫伤较重，局部出血较多，则可形成硬膜下血肿或脑内血肿。若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉，可形成硬膜外血肿。以上病理改变均可继发颅内压增高，甚至形成脑疝，危及生命。 　　脑水肿应保守治疗（如脱水、给予激素及限制入量）。颅内血肿原则上是行开颅血肿清除术，而且应早期手术，一旦形成脑疝，预后危险。 发生机制及其病理特点 　　根据损伤特点，可将颅脑损伤分为局部损伤和弥漫性损伤。二者在致伤因素、损伤机制和病理表现等方面具有明显差别。另外，根据脑损伤发生的时间可以将颅脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤，二者具有不同的病理表现。本节主要阐述原发性脑损伤的发生机制。 　　颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡。继发性脑损伤包括脑缺血、脑血肿、脑肿胀、脑水肿、颅内压升高等，这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。 脑损伤与意识障碍的关系 　　意识障碍在脑损伤患者中很常见，轻者伤后出现短暂可逆的意识丧失，严重时伤后持续昏迷直至死亡。导致意识障碍的最终原因是相当范围内大脑皮质功能的丧失，但其具体作用机制目前尚不清楚。受伤后即刻发生的意识障碍，与伤后一定时间后才发生的意识障碍，在发病机制上是不同的。前者与致伤外力在受伤时对脑组织的破坏有关，后者与伤后继发的颅内压升高、脑缺血、脑疝有关。 　　以往认为，伤后原发性意识障碍的发生机制与脑干功能的损伤有关。具体地说，就是与脑干网状结构上行激活系统的损伤有关。该论点的证据是，在灵长类动物脑震荡模型中，发现存在脑干轴索的变性。然而，近年来该学说受到了强有力的挑战。对严重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进行病理检查发现，患者大脑半球白质存在广泛的变性，这种病理变化即弥漫性轴索损伤。大宗病例研究和动物实验结果表明，绝大多数原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非单纯脑干损伤。 颅脑损伤对小儿智力的影响 　　颅脑损伤在小儿比较常见。因小儿脑发育尚未成熟，故对损伤较为敏感，即使从外表看伤情不重，但仍可能造成脑组织的损伤而影响智力的发展。 　　颅脑损伤的原因有由高处坠落、窗口坠落、楼梯滑跌、小儿打架，或由于自行车、机动车辆的交通事故而受伤。小儿发生颅脑损伤，都应及时到医院诊断治疗。有伤口应予以清创缝合，预防感染，注射破伤风抗毒素。并对无伤口的颅脑损伤应严密观察，注意休息，以免加重脑挫伤或脑震荡。如果头痛加重，出现呕吐、昏迷，应再找医生诊治。有的甚至在伤后2～3周以内，因颅内血肿增大，出现抽搐、昏迷、呕吐等颅内压增高的表现。 　　据统计约1/4的颅脑损伤小儿在伤后1年内可能有智力下降的情况，表现为表情淡漠、好动、控制能力减轻、精神不集中、记忆力差等。少数病人1年以后仍有头痛、偏瘫、智力障碍、癫痫等后遗症。 因此作为小儿家长及幼儿园老师要注意小儿的保护措施，防止脑部损伤。老师应教育小学生团结友爱，不打架，遵守交通规则，避免交通事故的发生。 颅脑损伤的临床分型 　　该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为 大脑内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。 根据病情轻重分类 　　临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型，