平成年月日-grad.med.kyushu.doc

平成　　年　　月　　日 九州大学大学院医学系学府長　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学系学府　　　　　　　　　専攻 　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　入学 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　印 学　位　論　文　予　備　調　査　願 　このたび博士（医学）の学位を受けたいので、九州大学大学院医学系学府学位申請論文取扱内規第３条により、下記のとおり関係書類を添え、学位論文を提出しますからご調査願います。 記 １．主論文（原稿）　　　　　　　　３部 ２．参考論文　　　　　　　編１冊　３部 ３．論文調書　　　　　　　　　　　４部 ４．履歴書　　　　　　　　　　　　２部 学　　位　　論　　文　　調　　書 （　課　　程　　博　　士　） 　　１．申請者氏名 　　　　　大学院医学系学府　　　　　　　　　専攻　平成　　年度入学 　　　　　氏　名　： 　　２．主論文題名 　　　　　 　　　　　 　　　　　 　　３．指導教員名及び認印 　　　　　 　　４．主論文の主旨 履　　歴　　書 区分 甲　乙 （ふりがな） 氏　　　名 生年月日 　　 　　 　　　　　　　　　　　昭和　　　（　　　　）年　　月　　日生　 男 女 本　　　籍 （都道府県） 　　　　　　　　　　　　　　　都　道 　　　　　　　　　　　　　　　府　県 現　住　所 　〒　　－　　 　 学　歴 　平成　　年　　月　　日　 　平成　　年　　月　　日　 　平成　　年　　月　　日　 　平成　　年　　月　　日　 　現在に至る 職　歴 　平成　　年　　月　　日　 　平成　　年　　月　　日　 　平成　　年　　月　　日　 　平成　　年　　月　　日　 　平成　　年　　月　　日　 　現在に至る 研究歴 　平成　　年　　月　　日　 　平成　　年　　月　　日　 　平成　　年　　月　　日　 　現在まで　　　　　　　　 　　上記のとおり相違ありません。 　 　　平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 承　　　　諾　　　　書 私どもの次の共著論文を　　　　　　　　　　　が学位論文として提出すること を承諾します。 １．題　名　：　 　　　　　　　 　　　　　　　　 ２．掲載誌　：　　　　　　　　　　　　　　　誌　　　第　　巻?第　　号 ＰＰ　　　　－　　　　　　　　　　（平成　　年　　月） 平成　　年　　月　　日 　　　　共　著　者　氏　名　　　　　　　　　　　所　属　?　身　分 　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 注）必ず各自が署名?押印すること（ワープロ不可） 誓　　　　約　　　　書 平成　　年　　月　　日 九州大学大学院医学系学府長　殿 （提出者）　　　　　　　　　　　　　印 （共著者）　　　　　　　　　　　　　印 （共著者）　　　　　　　　　　　　　印 （共著者）　　　　　　　　　　　　　印 （共著者）　　　　　　　　　　　　　印 （共著者）　　　　　　　　　　　　　印 （共著者）　　　　　　　　　　　　　印 （共著者）　　　　　　　　　　　　　印 （共著者）　　　　　　　　　　　　　印 （共著者）　　　　　　　　　　　　　印 （共著者）　　　　　　　　　　　　　印 注）必ず各自が署名?押印すること（ワープロ不可） 　学位論文として提出した次の共著論文は、他に学位申請のための主論文として使用しないことを誓約します。 １．論文題名　：　 ２．掲 載 誌　：