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修复科病历书写 郑州市口腔医院修复科 定义 病历（case history）是医务人员对患者疾 病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。 意义：口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要价值主要在于 1.病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据 2.病历是教学、科研和学术交流的重要资料 3.病历是医院管理的可靠资料 4.病历是医疗法律上的重要文件 随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时，都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时，病历将被作为重要的法律证据，医生对自己的诊断负有举证责任 。尤其是2010年7月1日起实施的《侵权责任法》更是把病历的重要性体现了出来。  一．病历格式 　１. 初诊 ： “五有一签名 ”（主诉、病史、体 检、初步诊断、处理意见和医师签名）。