1.17气管插管-拔管相关并发症解读.pptVIP

气管插管/拔管相关喉部并发症 于金贵 杓状软骨脱位 杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。 杓状软骨脱位 根据脱位（AD）的程度可以分为：环杓关节全脱位、半脱位。 根据杓状软骨脱位的方向可分为: 环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位。 其中以左前半脱位最为常见。 脱位原因 插管时手法操作失误 保留气管导管时间过长 拔除气管导管不当 插胃管不当 特殊插管用具使用不当 继发于某些系统性疾病 喉部肿瘤、颈部外伤 插管时手法操作失误 气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动。 喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位。 操作者在寻找声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。 保留气管导管时间过长 术后保留气管导管行呼吸支持患者脱位发生率较高。 原因可能是在术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位。 拔除气管导管不恰当 杓状软骨向后脱位不是发生于插管期间，而是在拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软骨，造成杓状软骨向后、外移位。 国内报道：5例拔管后脱位者，病人自行拔管2例，导管套囊没有放气；医生拔管时忘记气囊放气所致1例。 插胃管不当 部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管较为粗硬，插管遇到阻力强行插入致脱位发生。 有多例报道硬膜外阻滞麻醉下手术患者，术前安置胃管，术后出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，诊断为杓状软骨脱位。 特殊插管用具 McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成杓状软骨脱位。 光索导引管盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨可致杓状软骨脱位。 喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，也可能碰触会厌导致脱位。 继发于某些系统性疾病 长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变。 在一定诱因如咳嗽、打喷嚏、剧烈呕吐情况下可产生脱位。 喉部肿瘤、颈部外伤 喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨。 颈部钝挫伤也可引起杓状软骨脱位。 诊断 症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳。 直接喉镜、支纤镜、支气管镜、食道镜、CT检查、都是诊断环杓关节脱位的方法。 脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要。 治疗 杓状软骨复位的时机 一般认为在发生脱位24~48ｈ内进行复位，效果较好。 拨动复位术时机的选择，在越早越好的前提下，还应视患者情况灵活掌握。 据报道54例10~20d后实施拨动复位术患者中，仍有48例患者一次复位成功。 局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，拔动杓状软骨法治疗。 以2%地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。 一次局麻可实施拨动操作1~5次，如不成功待3~7ｄ后再次局麻下实施手术。 全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉镜暴露披裂和声门。 一次全麻以实施1~3次拨动复位操作为宜。间隔1周可第2次手术。 患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物，并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗。 肉毒素注射法 肉毒素选择性注射支持杓状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位到正常位置。 Rosenberg在甲杓肌、环杓侧肌注入肉毒素，该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶峰，杓状软骨复位到正常位置。 手术固定治疗法 。 自动复位。AD患者常在咳嗽、喷嚏或者呕吐后自动复位，原因不明。 部分患者失访后, 未回医院进行治疗, 可能系部分脱位后，声带部分功能代偿，发音得到改善，甚至可能自动复位。 妥善麻醉诱导，充分肌肉松驰，准确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力。 正确熟练掌握插管技术，手法稳准轻快。 选用合适的导管。 拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒后自己拔管。 术中避免频繁变换患者体位。 禁忌不适当喉外施压。 选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病人密切配合。 伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症等患者，或长期应用类固醇激素类药物时，应详细询问病史。及时发现，尽早治疗。 * 解剖 – ? 解剖 ? 杓状软骨脱位 底的前角名声突,声带后端附着于此。 底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着处，影响声门的开放与关闭。 解剖 – – ? 杓状软骨脱位 脱位类型 ? – – – 杓状软骨脱位 ? – – – – – – – 杓状软骨脱位 ? – – – 杓状软骨脱位 ? – – 杓状软骨脱位 ? – – 杓状软骨脱位 ? – – 杓状软骨脱位 ? – – – 杓状软骨脱位 ? – – 杓状软骨脱位 ? – – 杓状软骨脱位 ? – – – 杓状软骨脱位 ?