规范化病史采集病例分析__培训课件.pptVIP

病例分析举例3 实例45 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时后 缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区疼痛。曾在当地诊断为“心律不齐”，服用疗效不佳。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)，未经 任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作； 无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不 饮酒。 查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心率92次/分，心律绝对不齐， S 1强弱不等，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉回流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢膝关节以下明显凹陷性水肿。 化验：血常规Hb129g/L, WBC 6.7×109/L, 尿蛋白（++）比重1.016，镜检(-)，肾功能 BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。 一、诊断及