由临床病例看急性腹痛的诊断与处理__培训课件.pptVIP

急性腹痛 检查生命体征（T、HR、BP、R）,尤其注意血流动力学是否稳定 是 否 体格检查， 注意腹部体征，腹肌是否紧张 建立静脉通道，快速补充血容量，保持呼吸道通畅、吸氧 是 腹部立位平片 腹部B超 普外科会诊 否 腹痛位置是否局限 是 否 按腹痛部位进行检查 注意排除 主动脉夹层，必要时腹部CT检查 穿孔 梗阻 非特异性 转外科手术或观察 寻找少见致腹肌紧张的原因 进一步检查、治疗 无法解释 上腹部 左上腹部 右上腹部 左下腹部 右下腹部 转外科手术或观察 考虑下列疾病可能： 早期肠梗阻 早期阑尾炎 肠系膜血栓 急性肠炎 急性胰腺炎 急性心梗 代谢性疾病 戒断症状 血管炎 毒物等 相关检查： 三大常规 血尿淀粉酶 EKG、心肌酶谱（针对老年患者等高危人群） 胸腹部平片 B超 腹部CT等 结合病史，初步判断病因 （必要时行腹穿） 生命体征稳定时，酌情行腹部B超，腹部急诊CT 普外科会诊： 急诊手术控制出血，接触梗阻，引流脓液等 诊治流程 小结 急性腹痛病因复杂，包括腹部及腹部外多种疾病均可导致 诊断过程中采集病史应完备，全身体检应仔细，选择合理的辅助检查 诊断思路因尽量遵循定性、定位、定因 关注高危人群，高危疾病 诊断采用“排除法”，尽量“一元论” 必要的动态观察 按病情的轻重缓急分级处理 小结 1、根据起病的缓急、病程的长短，腹痛可分为急性腹痛和慢性腹痛两大类。 ２、根据发病机制腹痛可分为 躯体性腹痛 、内脏性疼痛 和 牵涉性疼痛 。 3、腹腔器官的急性炎症常见的有急性胃肠炎 急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎 、消化道穿孔引起的急性腹膜炎 等。 4、腹腔脏器的梗阻、扩张、扭转的常见有 急性 肠梗阻 、胆管结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻，肠扭转、肠套叠等。 5腹腔器官的破裂常见的有外伤引起的肝脾破裂、原发性肝癌破裂 。 6、腹腔内血管阻塞常见的有 夹层主动脉瘤 、缺血性肠病 。 小结 7、腹壁疾病引起的腹痛常见的有带状疱疹、腹壁挫伤 。 8、妇科疾患引起的腹痛常见的有异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂出血等。 9、心血管或胸腔 疾病引起的腹痛常见的有心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死等。 10、全身性疾病引起的腹痛常见的有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、铅中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫等。 11、通常腹痛的部位即提示病变部位所在，如胃、十二指肠、胰腺的病变通常在中上腹。 小结 12、肝脏、胆囊和胆道的病变通常位于 右上腹 。 13小肠疾病通常位于 脐周 。 14、肾绞痛者疼痛可以位于双侧腰部 ，并且向会阴部 放射。 15、考虑外科协助处理的指征：明显的腹膜炎体征、腹痛剧烈、持续6小时不能缓解、肝脏浊音界消失、肠鸣音亢进或消失、伴有休克症状。 谢谢！ 高危征象（1） 体温 体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重 休克 ? 休克的出现提示病情危重 由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征 发现愈早，预后愈好 高危征象（2） 腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志 体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张 压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一 对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81％，特异性为50％;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63％～76％，特异性为56％～69％ 高危征象（3） 腹胀? 不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起 辅助检查 三大常规，尤其是血常规 肝功能 血尿淀粉酶 尿HCG（育龄女性） X线检查，尤其是腹部立位平片 EKG(高危人群) B超 CT、CTA 诊断性腹腔穿刺 内镜、腹腔镜等 诊断思路 定性诊断 是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？ 定位诊断 是哪个脏器病变引起的急性腹痛？ 定因诊断 是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？ 定性诊断 临床表现 内科急性腹痛 外科急性腹痛 起病情况 不定 急骤 前驱症状 有 一般无 腹痛 由重到轻、间歇发作、 含糊而不固定 由轻到重、由含糊到明确、 由局限到弥漫 全身中毒反应 先于腹痛出现 后于腹痛出现 腹膜刺激征 压痛 ± ＋ 反跳痛 － ＋ 肌紧张 ± ＋ 腹膜刺激征演变 片断、减轻或消