危重病人呼吸道管理和呼吸机应用.pptVIP

危重病人呼吸道管理和机械通气 浙江大学医学院附属第二医院ICU 崔 巍 紧急气道处理 抬头、托下颌、张口 清除口腔中的分泌物和异物，防止误吸入呼吸道中 进行有效的正压通气方式 人工气道 口（鼻）咽通气道 面罩或鼻罩 气管插管-经鼻气管插管-经口气管插管 气管切开-常规气管切开-紧急环甲膜切开置管 气管插管的维护 气管插管的两大目的?畅通气道，清除气道分泌物?为机械通气创造条件 注意固定牢固，保持合适的深度 及时吸除气道内分泌物，注意适当的湿化和加温 防止意外拔管 一旦发生意外拔管，切忌盲目插回导管 气管插管留置期间的并发症 人工气道梗阻 气管导管误入一侧主支气管 循环系统并发症 气管粘膜受压引起缺血坏死 引起下呼吸道感染或加重 气管切开的维护 常规消毒气管切开伤口，防止感染 固定气管切开导管 加温、湿化气道 及时清除气囊上方分泌物 气管切开导管留置期间的并发症 出血 感染 呼吸道梗阻 气管狭窄 气管食管瘘 终身带管 机械通气的类型 按气体流动的方式分?负压通气?正压通气 按通气道种类的方式分?无创通气?有创通气 无创通气 无创通气 优点：对病人创伤小并发肺部感染几率小病人相对容易耐受 缺点：实施难度远较有创通气大对医护人员要求高需要病人良好的合作 有创通气 效果确切，能有效地进行通气支持 管理相对方便 对病人造成的痛苦较大，常常需要应用镇静剂甚至肌松剂 院内获得性肺炎的可能性较大 机械通气的目的 不是一种治疗方法，不能治病 为针对呼吸衰竭的病因治疗争取时间和创造机会 时刻牢记： 一旦导致施行机械通气的病理生理基础不再存在，应尽早撤除机械通气 主要目标 给危重病人以呼吸支持，帮助病人度过危险期，为原发病的治疗争取时间 为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代，维持其通气功能 为大手术术后病人提供通气辅助 优秀的呼吸机 适用范围广，最好涵盖新生儿、儿童和成人，至少能用于儿童和成人 具有较为齐全的通气模式，包括各种容量型、压力型模式 触发灵敏，包含流量触发和压力触发 人机同步性能良好 监测完善，具有各种波型和数据显示，操作界面友好 有创通气和无创通气均能应用 机械通气常用参数 潮气量（Vt） 频率（f） 吸气流速 吸气时间（Ti）或吸呼比（I:E） 触发灵敏度 吸入气氧浓度（FiO2） 呼气末正压（PEEP） 吸入气温度 潮气量（Tidal Volume, Vt） 成人5-15ml/kg 应避免气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O 可通过压力-容量环监测是否潮气量过大 有效Vt=Vt-Vd 小潮气量6-8ml/kg 压力型通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系 频率（Frequency, f） 成人12-20次/分 老年人、限制性肺病病人可达20-25次/分 根据每分通气量和PaCO2水平调整 注意应保证足够的呼气时间，即频率不能过快，避免产生内源性PEEP 吸气流速（Flow） 成人40-100L/min，婴儿4-10L/min 只有容量型呼吸模式才能调整吸气流速 对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求 相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。反之亦然 减速波流速波形可能比较理想 吸气时间或吸呼比 两者只能选择其中之一 吸气时间为0.8-1.2秒 吸呼比为1:2~1:1.5 吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸周期的10%左右 触发灵敏度（Sensitivity or Trigger） 应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换（auto-cycling） 压力触发设置于-0.5~-2cmH2O 流量触发设置于1~3L/min 有些通气机可以设置基础流量（base flow）和流量触发灵敏度 吸入气氧浓度（FiO2） 一般应低于0.60 应保持SpO290%，相当于PaO260mmHg 吸入气温度 保证测温探头位于吸入气端 30~35℃ 短时间机械通气患者（≤96小时）可以考虑应用热湿交换器（HME）（俗称“人工鼻”） 使用湿化器后应注意气道分泌物的粘稠情况 压力型 vs 容量型？ 压力型 保证气道压力在一定范围内，避免气压伤 病情稳定时，潮气量相对稳定 潮气量大小和压力高低、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关，有时波动较大 容量型 保证有效通气量，避免容积伤 通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等，可将压力控制在适当范围 胸肺顺应性、气道阻力以及人机对抗时吸气压力增高，可能引起气压伤 通气模式 间歇正压通气（IPPV） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 持续气道内正压（CPAP） 分钟指令通气（MMV） 反比通气（IRV） 气道压力释放通气