冠心病中医诊疗思考终__培训课件.pptVIP

（二）病因病机 8.心痛有关问题思考： ①病位：冠心病的病位不在心，而在心包络。 ②劳力型心绞痛和卧位型心绞痛：两者发作状况不同，病因病机有所区别。劳力型心绞痛主要是因为“劳则气耗”，致心气亏虚而痛。卧位型心绞痛多于夜间发作，盖“夜卧则血归于肝”，致心血不足的不荣而痛；或痰瘀等有形之邪，痹阻心脉，夜属于阴，两阴相结，脉气不通，心痛发作。 ③动脉斑块：认为动脉粥样硬化斑块为有形之物，中医辨证多有“痰”邪，且多痰瘀相杂。 《景岳全书》有云：“夫人之多痰，悉由中虚而然”，并提出了“然则痰之与病，病由痰乎？痰由病乎？”的问题，认识到既可因病生痰，也可因痰致病，痰湿既是疾病的病理产物，也是引发新病的致病因素。故古代医家有“百病多由痰作祟”，“肥人多痰”等学术见解。《丹溪心法》说： “痰之为物，随气升降，无处不到”， 对痰的致病部位作了高度概括。痰为有形之邪，若夫伏于脉道，积久不去，不仅可以蕴而化热，而且妨碍气机，血行不畅，滞而为瘀。痰在动脉粥样斑块发生、形成与演变中处于核心地位。斑块具有寒热属性。 （二）病因病机 笔者指导研究生进行了用以温通为主要功效的鹅冰舒冠滴丸对动脉脂质斑块影响的实验研究 （ 中国中西结合急救杂志社 2003年5期），发现其对冠脉脂质斑块具有稳定和消退作用。同时也进行了具有化痰清热功效的降脂消斑片的有关研究， 分别采用了常用于抗高血脂及As药物评价的家兔和鹌鹑两种动物模型进行研究，结果如下：降脂消斑片可降低模型的血清TC、TG与APOB和提高APOＡ，对持续高脂喂养所造成的肝细胞脂质化改变也有较明显的减轻。并使主动脉粥样斑块面积减少、斑块厚度变薄；心脏组织冠脉血管受累的病变数量减少、程度减轻。还可一定程度减轻脑与肾动脉内的粥样斑块形成与脂质浸润。表明降脂消斑片有调节血脂代谢、降低胆固醇的作用，并可延缓和减轻由高血脂所造成的动脉粥样斑块形成。同时严格临床观察10多例，经冠脉造影复查，表明有效。 各组主动脉粥样斑块面积、厚度比较 （二）病因病机 正常组 模型组 脂降灵片组 辛伐他汀组 降脂消斑方低剂量组 降脂消斑方高剂量组 降脂消斑方中剂量组 1.目前以分证论治为主，常见证治为： ①阴寒凝结：辛温散寒，温振心阳，枳实薤白桂枝汤合乌头赤石脂丸。现代研究认为，赤石脂含有丰富的镁离子，能启动钠一钾泵，加强心肌收缩力。 ②瘀阻脉络：活血化瘀，通络止痛，血府逐瘀汤加减。一般活血化瘀久治效差者，可加入全蝎、地龙、蜈蚣、水蛭、虻虫等虫类药，以搜除经络瘀阻。 ③痰热壅塞：清热化痰，宣通脉络，黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。若痰热挟瘀，可加入桃仁、琥珀、失笑散之类。 ④心气不足：补益心气，养心通脉，生脉散合保元汤加减。可用生脉注射液静滴。实验证明，生脉注射液有正性肌力作用，增加冠脉血流量，改善心肌缺血，减少心肌耗氧量。黄芪尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。 ⑤心肾阴虚：育阴潜阳，养心安神，加减复脉汤。据报道复脉汤有减低心脏异位起搏点兴奋性和调节心脏传导作用。 ⑥心肾阳微：益气温阳，活血通络，参附汤或镇一气汤（附子、人参、麦冬、五味子、熟地、当归、牛膝）或参附龙牡汤。 （三）治 疗 （三）治 疗 肾厥心痛，由阴火上冲 胃厥心痛，由胃中停滞 厥心痛病因病机 肝厥心痛，由火郁血分 不清 肺厥心痛，由上焦气分 脾厥心痛，由中焦寒逆 通治 用必应散：延胡,香附,艾叶,归身,砂仁,生姜 （三）治 疗 厥心痛分治 ①肾厥心痛：心痛与背相控，如从后触其心，痛甚伛缕。神佑丸（全蝎、巴豆霜、木香、胡椒，辰砂为衣，姜汤下） ②胃厥心痛：腹胀胸满，胃脘当心痛，上支两胁。草豆蔻丸（枳壳、草豆蔻、白术、麦芽、神曲、半夏、干姜、青皮、陈皮、炒盐），清热解郁汤（山栀、枳壳、川芎、香附、黄连、苍术、陈皮、干姜炭、炙草、生姜）。 ③脾厥心痛：如以锥刺其心，心痛甚。诃子肉汤（诃子、厚朴、炮姜、草豆蔻、麦芽、神曲、良姜、茯苓、炙草），复元通气散（白丑、穿山甲、茴香、陈皮、延胡、木香、炙草）。 ④肝厥心痛：色苍苍如死状，终日不得太息。金铃子散（金铃子、延胡），加降香。 ⑤肺厥心痛：卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变。七气汤（法夏、厚朴、茯苓、紫苏、姜、枣）加枳壳、郁金。 ⑥寒厥心痛：身冷汗出,手足逆，心痛，便利不渴,脉沉细。术附汤。 ⑦热厥心痛：身热足厥，烦躁心痛，脉洪大。金铃子散，清郁汤（陈皮、法夏、茯苓、神曲、黄连、栀子、苍术、香附、川芎、炮姜、炙草、生姜） ⑥冠脉斑块：本人主张化痰为主，或兼以活血，或兼以调气，或兼以清热，或兼以温寒，或兼以补益。 ④卧位型心绞痛：不因劳力，多于夜间发作。其证多血虚，或有形之邪凝滞。应调补心血，或化痰化瘀。 ②稳定型劳力心绞痛：病程较长，病情较稳定。此时以正气亏虚，或因病而郁为主。治疗应以补为主,祛实为辅；或疏肝解郁,条达气机。 2