护理安全管理概述.ppt

护理不良事件案例分析 何 谓 安 全? 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护 理 安 全 管 理 概念：是指运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态、把差错事故减少到最低限度、防范意外、创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。 。 护理安全的内涵 包含两层含义： 一、是护理人员需严格按照操作规程操作，避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全。 二、护理人员在护理工作中应以操作规范为典范，做好各种护理记录，从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。 不良事件分级 Ⅰ级事件（严重事件）：由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。 不良事件分级 Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病护理工程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害 1、发错药、打错针，给患者增加痛苦。 2、发生Ⅱ期压疮。 3、造成Ⅱ度烫伤 4、未执行术前准备或准备不合格，导致推迟手术尚未造成 严重后果。 5、执行医嘱不及时 6、各种管道引流不畅及各种非正常拔管 7、静脉注射药外渗外漏，造成不良后果者。 8、未留取标本，影响诊断治疗 9、其他：自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、药物不良反应等非正常事件。 不良事件分级 Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然有发生错误的实施，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复，包括以下方面： 1、标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗 2、打错针、发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。 3、各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。 4、静脉注射药外漏，但未造成不良后果者。 5、术前准备不及时，尚未影响诊断。 不良事件分级 Ⅳ级事件（隐患事件）还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事实。 护理不良事件的危害  增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉 护理不良事件分析常态化：每季 全院医疗护理安全大会：每年 院外重点案例通报与分析：不定期 护理安全预警提示及时化：随时 结 束 语 　　　 安全隐患、差错事故对于我们来说，机率可能只是1%，甚至更小，但对于每一位患者来说，将是100%！ 　 关爱生命健康，保障患者安全， 是我们义不容辞的责任! 完善安全制度，落实安全责任， 是我们刻不容缓的工作！ 31 跌倒/坠床20% 其他事件2.4% 不良事件类型图表分析 用药事件6.4% 院内压疮4% 管路滑脱6.5% 烧伤0.6% 护理操作失误4% 服务投诉4.7% 院外带入压疮18% 输血相关事件11% 输液相关事件18% 标本事件4.7% 跌倒/坠床19% 不良事件案例分析 案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药 患者医嘱：住院患者口服药一日三次早中晚，N班护士未认真核对服药卡，将当日晚上口服药未按时发放给患者，第二日交班时才发现遗漏给药。 事件原因分析： 1、未严格执行交接班制度。 2、未严格执行医嘱查对制度。 中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。 案例2、中午班护士，漏输常规液体 原因分析 1、查对制度执行不严格。 2、输液单签字不规范，未起到提醒的作用。 3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。 　 案例3：实习生换错液体 实习学生将39床×××的液体5%葡萄糖氯化钠40ML+5%葡萄糖80ML+头孢曲松纳0.6g换给29号×××，输液80ML时护士发现错误立即更换，汇报主管医生与患儿家属沟通处理。 原因分析 1、实习生未执行查对制度。 2、护理带教不严，护理教学培训及管理不到位。 　 案例4：老年患者如厕跌倒 患者肝硬化失代偿期，体质消瘦，无家属陪护，如厕时跌倒，同病室患者家属发现后，立即告知护士，经检查患者头枕部碰撞地面，可见一4×5CM大小皮下血肿，请神经外科医生会诊后给予冰袋冷敷，观察病情变化。 原因分析： 1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。 2、护理人员责任心不够，巡视不及时。 3、跌倒危险因素评估不足，宣教