肝硬化门静脉高压症的外科治疗详解.ppt

* * 肝硬化门静脉高压症的外科治疗 江西医学院第二附属医院 蒋筱强 肝 炎 　　　　　　　肝硬化门脉高压症发病大国 血吸虫病 每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压 冷希圣：中华普通外科杂志　2002.3:133 我国门脉高压外科治疗水平取得令人 瞩目成就，首次出血病死率由上世纪50年 代的60%降至20%以下，择期手术死亡率 在5%以下，临床治疗已达世界先进水平。 冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志　1999.37(10):8527 门脉高压手术开展很早，术式 很多，效果并不十分满意，一百多 年来，无数前辈前赴后继，几度轮 回，几经周折，仍是临床外科一大 难题。 有人认为，门脉高压手术有 如在麻布袋上绣花，但因病人众 多，仍需努力继续研究。 2000年中国消化外科学术会议 肝炎后肝硬化最终转归 死于大出血42% 死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并症12% 北医大附属人民医院 国外综合资料 1/3死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因 肝硬化确诊时、大约60%失 代偿和30%代偿期病人有食道静 脉曲张，出血危险性是30%，因 此，肝硬化门脉高压症重大风险 为上消化道大出血。 首次出血死亡率20%~60%， 再出血复发率50%~80%，病死率 50%~70%。 意大利内镜协会 首次出血高危人群评价指标 Child-Pugh B或C级，食管静脉曲张 较重且凝血酶原时间延长＞30%。 酗酒、皮肤血管蜘蛛痣异常增 大＞15mm，增多＞20个及出现于 非典型部位者。 腹部超声 　　门静脉内径＞15mm，脐静脉开放增　　　粗，食管壁厚度＞7mm。 　　部分显示离肝血流：胃左静脉内径＞　　　5mm且出现离肝血流，胃左静脉分流　　指数（胃左静脉血流量/门静脉血流量）　　0.12，门静脉血流量＞830ml/min。 　　内镜显示静脉曲张直径＞ 5mm伴红斑征，串珠或结节状、 食管静脉穿刺测压或贴壁测压＞ 2.67kpa (20mmHg)。 　　超声内镜：食管旁静脉、奇静 脉及胃粘膜下层血管扩张，曲张静 脉壁张力[血管张力＝（血管内压－ 血管外压）× 血管半径/血管厚度] ＞8.00kpa(60mmHg)。 　　经直肠内99mTc-MiB1作心肝 放射显象测定分流率可以无创准 确推算门静脉压力并动态观察其 变化。 　　门静脉压力（PVP）或肝静脉压力梯 度(HVPG）＞1.60kpa(12mmHg)为食管静 脉曲张出血所必须基值，由此阈值突然 增高0.667 kpa(5mmHg)为易出血， ＞2.13kpa(16mmHg)通常为再出血阈值， ＞2.67kpa(20mmHg)为高危。 刘浔阳：第九届全国普通外科学术会议资料汇编　2002.P173 　　门脉高压食道静脉曲张破裂出 血的理想手术需达到有效降低门静 脉压力又能保证有效肝脏供血。 目前外科手术治疗主要 有以下在三种方法：分流、 断流、分流＋断流 分流术是将门静脉系统和腔 内系统连通起来，使压力较高的 门脉血分流到腔静脉去。方式极 多，主要有脾肾、脾腔、门腔、 肠腔、冠腔 断流术即脾切除，同时手术阻 断门奇静脉间的反常血流，达到止 血目的。术式亦很多，食道下端横 断术、胃底横断术、食管下端胃底 切除术及贲门周围血管离断术。 黄筵庭1998年采用问卷调查方 法调查12319例，断流多于分流为 2.86：1，分流＋断流占1.7%，急 诊手术：择期手术为1：9，预防性 手术占25.6%。 黄筵庭　第十四届全国外科学术会议论文汇编2001.P22 黄萃庭1978年报告140例脾肾 分流5年生存率为71.4%，10年生 存率为57.4%，20年生存率为35.0%， 术后总出血率为26.0%。 分流手术虽然降低了门脉压，但均剥夺了门静脉向肝血流，肝细胞不同程度丧失了门静脉血的营养供应，使肝功能恶化，肝癌发生率升高，出现肝性脑病。 手术的结果有人认为只是改变了死亡方式，由出血致死变为肝衰而死。 有人检测血流动力学：脾肾分流门静脉血流量（PVF）减少57± 9%，门静脉自由压（FPP）下降52± 5%。 因此门静脉血流速度变慢、内径变窄，而且还有门静脉血流分流至体循环，使门静脉血流量进一步下降。