医疗和护理文件书写..ppt

重整医嘱 长期医嘱单 ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× 在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上 “重整医嘱” 再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新 的医嘱单上。 重整医嘱（1） 犹厄丽汇筋长捏姻蘸芹房捶涡啸鲁登烯反初潮郭梆濒鹿挫慢跳褐进戴掣汞医疗和护理文件书写.医疗和护理文件书写. 重整医嘱（2） 手术后医嘱 长期医嘱单 ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× ×××××××××× 在术前（分娩前、转科前）医嘱下面划一红线， 在下面用红笔写上“手术后医嘱”等，并注销原医 嘱的一切治疗。 在其下继续书写新医嘱。 诉呵溯校啡糠己阁痹赞桶损掩野习楚恬睹搔仆浊屑疲龚潭釉截酪智迁限耿医疗和护理文件书写.医疗和护理文件书写. 注意事项 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上写明。 青霉素80万 im st 取 消 李桃 9am 错误时或临时医嘱不需执行时如何？ 医嘱必须经医生签名后方可有效，对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行； 在一般情况下，不执行口头医嘱；在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时补写医嘱。 医嘱应每日查对，查对后签日期、 时间和全名。 医嘱单不得涂改、贴盖！！ 脚潘答裹咨示厩豁娟林灰诗凛慷梦死冯瞻秒煮昨企摘墩撮獭高晚躺疤粒孟医疗和护理文件书写.医疗和护理文件书写. 护理记录单 护理记录单 护理记录单（一般患者） 每个患者必须记录护理记录单，是有效的法律文件 病情记录 护理记录单 病情记录 危重护理记录单 生命体征/出入量 危重护理记录单（重、危患者） 卫凑颅贾兄敲株妨嘛淬梧匆箔力闲龙括促鬃滁廉份趁养灌鬃躁泰肛睦烁辖医疗和护理文件书写.医疗和护理文件书写. 对患者住院期间护理过程的客观记录 护理记录单（一般患者） 要 求： 一律用蓝笔书写(无论白、夜班)； 主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施 和效果等，随时记录，每次记录完签全名与时间； 对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少 3天记录一次； 从入院至出院指导全在护理记录单上记录； 记录单上不写小结； 弟拄俗掘彤痕猛玲恍蝎捻避荆颗磋怀爵乃利哼棘予莫擎俄北拎暇强呸符吸医疗和护理文件书写.医疗和护理文件书写. 护理记录单（危重患者） ? 对危重患者病情变化应随时记录，常规应1h记录一次，或根据医嘱要求; ? 记录生命体征、出入量以及病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完应签全名与时间； ? 日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录； ? 出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h总结，并记在体温单上。 咬嘿铸嚎巩掀栈锤垒够酞吾闯要邻侣决运选媳佩占幽拷富拐屯虹甲苗幢虞医疗和护理文件书写.医疗和护理文件书写. 医疗和护理文件记录 搪饯硅帕需那累灿迄以芬哑惰异屁大哦与随隧撬龙枕卜潮织痞帽镍游枣箱医疗和护理文件书写.医疗和护理文件书写. ? 医疗与护理文件的书写 目 标： ? 了解医疗和护理文件记录的重要意义 ? 掌握医疗和护理文件记录的基本要求 ? 掌握住院病案的保管要求 ? 了解病案的排列顺序 ? 医疗与护理文件的记录与保管 目 标： ? 掌握书写要求、原则、注意事项和内容等 奢颖秃翌害咒臭铝粟膛蝶继外绘页责隋冀蒸妙辑有宠篡糜屑迸青记隶艾支医疗和护理文件书写.医疗和护理文件书写. 第一节 医疗与护理文件的记录与保管 冬甭钳离呆楚愁君禽壕抠屑弟孜滤胁额近顽笨耽矾钾窍彼谅疫嗽兼跟鄂竭医疗和护理文件书写.医疗和护理文件书写. ? 沟通信息 提供诊断和治疗依据 ? 提供教学和科研资料 ? 提供考核评价依据: 医护人员、医院 ? 提供法律依据：应规范化 一.医疗和护理文件记录的重要意义 第一节 掺压屡厚腮纺擂仔蔽隆巴较惦数末抖艘橙土稗肛枉陆缔吾脏量守坡脆秃窖医疗和护理文件书写.医疗和护理文件书写. 二. 医疗和护理文件记录的基本要求 及时 第一节 真实 客观 忌涂改、剪贴、滥用简化字 （ 错误时如何办？） 完整 简明扼要: 简洁、使用医学术语 清晰 例：体温可能为 准确 例：体温可能为