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【2017年整理】妇科学临床技能操作规程
妇科学临床技能操作项目操作规程
单县中心医院妇科
目 录
妇科学
妇科病史采集 ………………………………………………1
妇科体格检查 ………………………………………………3
妇科常规手术无菌操作………………………………………6
妇科常用辅助检查……………………………………………7
计划生育手术 ………………………………………………10
妇科学
一、妇科病史采集
(一)问诊的技巧
1. 收集资料的技巧:评估询问者向患者收集资料的能力,包括问诊的问题类型、组织安排、资料的引证核实和小结。
(1)问诊的类型
1)为了系统有效地获得准确的资料,询问者应遵循从一般性提问到特殊提问(直接提问)的原则;
2)应避免诱导性提问、诘难性提问及连续性提问。
(2)组织安排:是指整个问诊的结构与组织(包括:引言、问诊主体、结束语等)。
1)按项目的问诊顺序、系统地询问一系列问诊内容。(包括主诉、现病史、既往史、系统回顾、月经史、婚育史和家族史等。)
2)避免遗漏关键性病史内容,提问问题明确,重点突出。
(3)询问者应引证核实患者提供的信息,以便收集到尽可能准确的病史。
1)阳性资料必须引证核实。
2)引证要全面:如诊断医院、治疗经过、用药效果等。
(4)问诊过程中有小结,每一项结束时进行小结。
1)对主诉和现病史做一详细的总结是很重要的。
2)其他方面:阳性发现概况性小结。
2. 交流的技巧包括:
(1)询问者应注意聆听,不要轻易打断病人讲话。
(2)有时允许有必要的停顿,不出现难堪的停顿。
(3)不要急促地提出一连串问题。
(4)如果患者不停谈论许多与病史无关问题,则客气地把患者引到病史线索上来。
(5)友善的举止
1)态度和蔼、语言亲切、友好的眼神、大方的体语及鼓励的短语。
2)给予赞扬性肯定和鼓励。
(6)不用医学名词或术语提问,语言简单易懂,如果使用医学术语,必须立即向病人解释。
3. 医生的态度、融洽的医患关系
(1)衣冠整洁、举止端庄、发展与病人的和谐关系。
(2)谦虚礼貌、尊重病人、获得病人的信任。
(3)具有真诚、耐心和同情心,使病人感到温暖。
4. 问诊应有过渡语言
(1)包括两部分
1)下面将问什么问题
2)为什么问这个问题(目的性)
(2)要求4次过渡语言
1)现病史~既往史 1次
2)过去史~系统回顾 1次
3)系统回顾~个人史 1次
4)个人史~家族史 1次
5. 应有结束语
(1)医生做什么,医学生把收集到的资料向上级医生汇报。
(2)患者做什么,病人需要做何检查。
(3)门诊病人预约下次就诊时间。
6. 几点注意
(1)对危重病人在初步了解病情后要立即抢救以免贻误治疗。
(2)要考虑患者的隐私,遇有不愿说出真情者,不宜反复追问与性生活有关的病史。
(3)对未婚患者有的需行直肠——腹部诊和相应的化验检查,明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。
(二)问诊内容
1. 引言:
(1)询问者作自我介绍(姓名)
(2)说明自己的身份和任务,如:我是3年级的医学生,今天来了解你的病史。
(3)正确的称呼患者为“某女士”、“某小姐”或其他合适的称呼。
(4)询问患者的全名、年龄、民族、婚姻、出生地、职业及住址等。
(5)先和患者作简单交流,再开始问诊,使病人轻松自在,以取得患者信任2. 主诉:是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。力求简明扼要,通常不超过20字。
3. 现病史:是指患者本次疾病发生、演变及诊疗全过程。为病史的核心部分。应以主诉为核心,按时间顺序书写。原则上包括以下几方面:
(1)起病时间和情况。
(2)主要症状特点:发病性质、部位、程度、持续时间、演变以及症状变化的可能因素。(3)伴随症状:突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变。
(4)诊疗经过:发病后何时、在何地接受过哪些检查和治疗,说明手术情况或药物名称、剂量和疗效。
(5)一般情况:发病以来的一般情况,如情绪、精神、食欲、体重变化及大小便情况。
(6)与疾病有鉴别意义的阴性症状。
(7)与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。
(8)归纳、小结、再度核实,用过渡语言转入既往史的问诊。
4. 既往史:是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括:
(1)既往的健康情况、疾病史、传染病史。
(2)预防接种史、手术外伤史、输血史。
(3)药物过敏史(对药物、食物及环境因素)。
(4)归纳、小结、核实,用过渡语言转入系统回顾等方面内容。
5. 系统回顾
(1)对系统回顾应分段撰写,标题清楚,不可颠倒。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。
(2)某一系统有两项阳性应详细询问该系统。
(3)应避免重复(现病史或既往史中已提到的项目)。
(4)应记录阳性和有临床意义的阴
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