【2017年整理】妇科学临床技能操作规程.doc

妇科学临床技能操作项目操作规程 单县中心医院妇科 目 录 妇科学 妇科病史采集 ………………………………………………1 妇科体格检查 ………………………………………………3 妇科常规手术无菌操作………………………………………6 妇科常用辅助检查……………………………………………7 计划生育手术 ………………………………………………10 妇科学 一、妇科病史采集 （一）问诊的技巧 1. 收集资料的技巧：评估询问者向患者收集资料的能力，包括问诊的问题类型、组织安排、资料的引证核实和小结。 （1）问诊的类型 1）为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般性提问到特殊提问（直接提问）的原则； 2）应避免诱导性提问、诘难性提问及连续性提问。 （2）组织安排：是指整个问诊的结构与组织（包括：引言、问诊主体、结束语等）。 1）按项目的问诊顺序、系统地询问一系列问诊内容。（包括主诉、现病史、既往史、系统回顾、月经史、婚育史和家族史等。） 2）避免遗漏关键性病史内容，提问问题明确，重点突出。 （3）询问者应引证核实患者提供的信息，以便收集到尽可能准确的病史。 1）阳性资料必须引证核实。 2）引证要全面：如诊断医院、治疗经过、用药效果等。 （4）问诊过程中有小结，每一项结束时进行小结。 1）对主诉和现病史做一详细的总结是很重要的。 2）其他方面：阳性发现概况性小结。 2. 交流的技巧包括： （1）询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话。 （2）有时允许有必要的停顿，不出现难堪的停顿。 （3）不要急促地提出一连串问题。 （4）如果患者不停谈论许多与病史无关问题，则客气地把患者引到病史线索上来。 （5）友善的举止 1）态度和蔼、语言亲切、友好的眼神、大方的体语及鼓励的短语。 2）给予赞扬性肯定和鼓励。 （6）不用医学名词或术语提问，语言简单易懂，如果使用医学术语，必须立即向病人解释。 3. 医生的态度、融洽的医患关系 （1）衣冠整洁、举止端庄、发展与病人的和谐关系。 （2）谦虚礼貌、尊重病人、获得病人的信任。 （3）具有真诚、耐心和同情心，使病人感到温暖。 4. 问诊应有过渡语言 （1）包括两部分 1）下面将问什么问题 2）为什么问这个问题（目的性） （2）要求4次过渡语言 1）现病史~既往史 1次 2）过去史~系统回顾 1次 3）系统回顾~个人史 1次 4）个人史~家族史 1次 5. 应有结束语 （1）医生做什么，医学生把收集到的资料向上级医生汇报。 （2）患者做什么，病人需要做何检查。 （3）门诊病人预约下次就诊时间。 6. 几点注意 （1）对危重病人在初步了解病情后要立即抢救以免贻误治疗。 （2）要考虑患者的隐私，遇有不愿说出真情者，不宜反复追问与性生活有关的病史。 （3）对未婚患者有的需行直肠——腹部诊和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。 （二）问诊内容 1. 引言： （1）询问者作自我介绍（姓名） （2）说明自己的身份和任务，如：我是3年级的医学生，今天来了解你的病史。 （3）正确的称呼患者为“某女士”、“某小姐”或其他合适的称呼。 （4）询问患者的全名、年龄、民族、婚姻、出生地、职业及住址等。 （5）先和患者作简单交流，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得患者信任2. 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，通常不超过20字。 3. 现病史：是指患者本次疾病发生、演变及诊疗全过程。为病史的核心部分。应以主诉为核心，按时间顺序书写。原则上包括以下几方面： （1）起病时间和情况。 （2）主要症状特点：发病性质、部位、程度、持续时间、演变以及症状变化的可能因素。（3）伴随症状：突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变。 （4）诊疗经过：发病后何时、在何地接受过哪些检查和治疗，说明手术情况或药物名称、剂量和疗效。 （5）一般情况：发病以来的一般情况，如情绪、精神、食欲、体重变化及大小便情况。 （6）与疾病有鉴别意义的阴性症状。 （7）与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。 （8）归纳、小结、再度核实，用过渡语言转入既往史的问诊。 4. 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括： （1）既往的健康情况、疾病史、传染病史。 （2）预防接种史、手术外伤史、输血史。 （3）药物过敏史（对药物、食物及环境因素）。 （4）归纳、小结、核实，用过渡语言转入系统回顾等方面内容。 5. 系统回顾 （1）对系统回顾应分段撰写，标题清楚，不可颠倒。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。 （2）某一系统有两项阳性应详细询问该系统。 （3）应避免重复（现病史或既往史中已提到的项目）。 （4）应记录阳性和有临床意义的阴